劉太彬

胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒的定量研究

劉太彬

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，臨床以發(fā)病急、病情重、變化快為特點(diǎn)。本癥是胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏所引起的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要生化表現(xiàn)的臨床綜合征。據(jù)國外統(tǒng)計(jì)，本病的發(fā)病率約占住院糖尿病患者的14.6%。隨著糖尿病知識(shí)的普及和胰島素的廣泛應(yīng)用，糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病率已顯著下降。本組20例糖尿病酮癥酸中毒患者均痊愈出院，雖然如此，但迄今仍為內(nèi)分泌疾病中較常見的危重癥之一。

糖尿病酮癥酸中毒；胰島素；定量研究

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病急性并發(fā)癥之一，也是內(nèi)科急癥之一，我科近5年來共收治糖尿病患者130例，其中并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒20例(15%)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組糖尿病酮癥酸中毒患者共20例，均為住院患者，均符合糖尿病酮癥酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男8例，女12例；年齡16～70歲；病程6個(gè)月～15年。Ⅰ型糖尿病13例(65%)，Ⅱ型糖尿病7例(35%)，均為急性或亞急性起病，均有誘因，其誘發(fā)因素為感染14例，其中上呼吸道感染8例，腸道感染2例，泌尿系感染2例，膽道感染、皮膚感染各1例；治療劑量不足2例；胰島素治療中斷3例；精神因素1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

20例患者均有口渴、多飲、多尿、消瘦等糖尿病癥狀，其中意識(shí)障礙3例，昏迷3例。尿糖及尿酮體均為陽性，血糖檢測為16.7～29.5mmol/L，平均19.0mmol/L。血鉀2.3～4.6mmol/L(其中5例＜3.5mmoL/L)，血鈉112～140mmol/L(其中5例＜135mmol/L)，二氧化碳結(jié)合力低于正常為12～17.3mmol/L，pH＜7.35；血尿素氮3例高于正常范圍，為8.3～15.6mmol/L。

1.3 方法

糖尿病酮癥酸中毒確診后，立即給予0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度根據(jù)患者的脫水及心功能情況決定。如無心力衰竭，開始補(bǔ)液速度較快，在2h內(nèi)輸入1～2L，一般第1個(gè)24h輸液總量為4～5L，嚴(yán)重脫水可達(dá)6～8L。小劑量(速效)胰島素0.1u/(h·kg)直接加入0.9%氯化鈉溶液中持續(xù)靜滴，1～2h檢測血糖、尿糖、尿酮體、血鈉、血鉀等，一般血糖每小時(shí)下降3.9～6.6mmol/L。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)改為5%葡萄糖氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液靜滴，其中加入普通胰島素(按每3～4g葡萄糖加1u胰島素計(jì)算)，待病情穩(wěn)定、酮體消失后改用皮下注射普通胰島素。在胰島素靜滴過程中參照血鉀情況適當(dāng)補(bǔ)鉀。當(dāng)HCO3-＜10mmol/L時(shí)給予5%碳酸氫鈉溶液100ml。若有感染者加用抗生素治療。

2 結(jié)果

經(jīng)積極治療后，尿酮體消失，血電解質(zhì)、血尿素氮恢復(fù)正常，血糖降至5.5～12.1mmol/L，意識(shí)障礙及昏迷患者神志均轉(zhuǎn)清，20例糖尿病酮癥酸中毒患者均得到糾正，痊愈出院。

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，臨床以發(fā)病急、病情重、變化快為特點(diǎn)。本癥是胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏所引起的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要生化表現(xiàn)的臨床綜合征。據(jù)國外統(tǒng)計(jì)，本病的發(fā)病率約占住院糖尿病患者的14.6%[1]。在胰島素應(yīng)用于臨床之前，本癥是糖尿病患者死亡的主要原因。隨著糖尿病知識(shí)的普及和胰島素的廣泛應(yīng)用，糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病率已顯著下降。本組20例糖尿病酮癥酸中毒患者均痊愈出院，雖然如此，但迄今仍為內(nèi)分泌疾病中較常見的危重癥之一。糖尿病酮癥酸中毒多見于Ⅰ型糖尿病或Ⅱ型糖尿病伴應(yīng)激時(shí)[2]。糖尿病酮癥酸中毒可在多種應(yīng)激時(shí)發(fā)生，如感染、外傷、手術(shù)、腦血管疾病、心臟疾患、精神刺激、酗酒、暴飲暴食、停用或不適當(dāng)使用胰島素、妊娠、分娩等，其中感染最常見，最常見為泌尿系統(tǒng)及上呼吸道感染。

糖尿病酮癥酸中毒的治療原則為小劑量胰島素持續(xù)靜滴，糾正體液缺乏，注意水電解質(zhì)平衡，去除誘因。早期迅速適量補(bǔ)液可改善高滲狀態(tài)，稀釋血糖，減少脂肪分解，維持正常循環(huán)。本文說明第1個(gè)24h補(bǔ)液4～5L，以血糖13.9mmol/L為界限來確定補(bǔ)5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖氯化鈉溶液是可行的，亦說明小劑量胰島素療效可靠，避免大劑量胰島素所產(chǎn)生的低血糖、低血鉀、休克、腦水腫等的弊病，在靜滴胰島素的同時(shí)，注意電解質(zhì)的情況，根據(jù)檢測情況適當(dāng)補(bǔ)充，近來一般認(rèn)為血鉀4mmol/L屬正常范圍，但酸中毒時(shí)不免有失鉀，故主張與胰島素同用，初用每小時(shí)氯化鉀1g，如血鉀3mmol/L時(shí)則有較重失鉀，初用每小時(shí)可補(bǔ)1.5～2g，但當(dāng)尿量少而血鉀升至5.5mmol/L時(shí)則應(yīng)暫停補(bǔ)鉀，觀察2～6h后復(fù)查，如已正常而能口服者改為口服，3～6g/d，由于鉀隨糖、鎂、磷等進(jìn)入細(xì)胞較慢，故補(bǔ)鉀須5～7天方能糾正鉀代謝紊亂[3]。至于補(bǔ)堿(5%碳酸氫鈉)必須在酸中毒明顯時(shí)方可進(jìn)行，除非pH＜7.1否則不必采用碳酸氫鈉溶液治療，因其大劑量快速使用可造成組織缺氧及腦水腫。Alberti倡議，如果pH≤7.1時(shí)可給予碳酸氫鈉50mmol，氯化鉀13mmol，于30min內(nèi)靜滴完畢，如pH＜7.0則碳酸氫鈉可加至100mmol，氯化鉀26mmol于45min內(nèi)滴畢，此后隔30min再測，直至pH＞7.1L[3]。

[1]錢榮立.糖尿病酮癥酸中毒[J].北京醫(yī)學(xué),1986,(增刊):55.

[2]戴自英.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1986:655.

[3]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:857.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.062

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