駱文遠(yuǎn) 張虎林 白宏偉 張宏建

骶管蛛網(wǎng)膜囊腫MRI診斷及治療

駱文遠(yuǎn) 張虎林 白宏偉 張宏建

目的探討骶管蛛網(wǎng)膜囊腫的臨床特點(diǎn)及治療方法。方法回顧性分析24例經(jīng)手術(shù)治療的骶管蛛網(wǎng)膜囊腫患者的影像學(xué)資料，分析其臨床特點(diǎn)、手術(shù)方法及注意事項(xiàng)。結(jié)果骶管蛛網(wǎng)膜囊腫臨床癥狀以骶管內(nèi)神經(jīng)受壓表現(xiàn)為主,臨床癥狀與體位改變關(guān)系密切，行X線及CT檢查多不易發(fā)現(xiàn)；MRI顯示硬膜囊末端為圓形、橢圓形、梭形的囊性腫物，且與腦脊液信號相同。本組患者均采取手術(shù)治療,其中19例得到6～30個月的隨訪,平均 18.6個月,18例患者療效優(yōu)良。結(jié)論MRI是骶管蛛網(wǎng)膜囊腫最好的影像學(xué)檢查方法，是診斷的主要依據(jù)。對臨床癥狀重且影像學(xué)顯示囊腫大者應(yīng)考慮手術(shù)治療，手術(shù)能有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)。

蛛網(wǎng)膜囊腫；骶管；診斷；手術(shù)治療

骶管囊腫是引起腰腿痛的原因之一，臨床并不少見，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是先天性的硬膜憩室或蛛網(wǎng)膜疝，是硬膜的一種先天性缺陷[1]。它可發(fā)生在硬膜囊正中或神經(jīng)根的硬膜袖處，多數(shù)與蛛網(wǎng)膜下腔相通。臨床表現(xiàn)均存在腰骶部疼痛、骶尾會陰部麻木不適及大小便功能障礙等臨床表現(xiàn)。在MRI、CT應(yīng)用于臨床以前，該病很少被認(rèn)識。2000～2005年，筆者手術(shù)治療骶管硬膜外蛛網(wǎng)膜囊腫患者24例，19例得到有效回訪，均取得滿意效果?，F(xiàn)就結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人24例，男11例，女13例；年齡22～59歲。病變?nèi)课挥邝?～3節(jié)段。病程4個月～12a，平均35.6個月。

1.2 臨床表現(xiàn) 慢性腰腿痛史16例(其中下肢放射痛3例,間歇性跛行者6例。疼痛與體位有關(guān),臥位時減輕,站立時加重)，多為持續(xù)性鈍痛；會陰部燒灼不適或鞍區(qū)麻木疼痛4例,其中3例有放射痛；小腿外側(cè)皮膚感覺減退合并肌肉萎縮4例，直腿抬高試驗(yàn)陽性6例，上述臨床表現(xiàn)常同時合并出現(xiàn)。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 24例中囊腫位于骶1～2水平段者17例,位于骶3以下者7例,單發(fā)性囊腫20例,多發(fā)性囊腫4例。囊腫一般大多呈卵圓形，大小不一，骶椎X線檢查可見較大的囊腫致骶骨骨質(zhì)被侵蝕，脊髓造影可見囊腫顯影；CT檢查可見骶管明呈擴(kuò)大，周邊呈扇形改變，擴(kuò)大區(qū)內(nèi)密度均勻，與腦脊液密度相同，但CT常很少行骶骨平掃，一般常難發(fā)現(xiàn)；其MRI表現(xiàn)特點(diǎn)為:骶管內(nèi)可見囊性占位性異常信號，邊界清晰，囊壁菲薄，呈線狀薄壁，囊液信號均勻，呈T1WI低信號、T2WI高信號改變，與腦脊液信號一致。

1.4 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，病人俯臥位，后正中切口，顯露骶骨椎板，切除骶骨椎板后顯露骶管，即可見淡藍(lán)色的囊腫。其近端與硬膜囊相連，為梭形或橢圓形，張力較大，壓迫周圍骶管壁的骨質(zhì)形成不同程度的壓跡，并使骶骨骨質(zhì)變薄。囊內(nèi)或囊壁內(nèi)膜、外膜有神經(jīng)根行走，顏色、質(zhì)地均正常。囊腫內(nèi)可有一“交通孔”與硬膜囊相連，腦脊液經(jīng)孔流入囊內(nèi)。手術(shù)處理囊腫常用3種方法:①單純無神經(jīng)根通過的囊腫可完整切除、直接縫合或覆蓋脂肪。②對囊內(nèi)有神經(jīng)根通過者，則切除易剝離的囊壁，直接縫合，在修補(bǔ)時不要縫合得太緊以免對神經(jīng)形成卡壓。③對囊壁表面有神經(jīng)纖維通過、粘連且不易剝離者可剖開囊壁，將囊壁翻轉(zhuǎn)包繞神經(jīng)纖維縫合，保留有神經(jīng)束的囊壁以免神經(jīng)損傷，縫合后用明膠海綿或脂肪覆蓋，防止腦脊液外流。術(shù)畢仔細(xì)止血，不置引流管。術(shù)后患者盡可能采取頭低臀高俯臥位，切口用鹽袋壓迫，術(shù)后臥床7～10d，1個月后功能鍛煉。

2 結(jié)果

在有效回訪的19例中15例療效優(yōu)良，術(shù)前癥狀基本消失，恢復(fù)原來工作與生活；6例出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏，其中1例腦脊液漏持續(xù)1周時間，囑患者腳高頭低俯臥、切口鹽袋加壓、及時更換敷料、靜滴大劑量抗生素等手段后治療痊愈，無病例出現(xiàn)局部組織糜爛、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

骶管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫是引起腰腿痛的原因之一，其發(fā)生的原因仍有爭議，一般認(rèn)為分先天性和繼發(fā)性2種，骶管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫可以位于硬膜外，也可以位于硬膜內(nèi)[2]，以硬膜外多見。形成的原因尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為可能與先天性硬脊膜或蛛網(wǎng)膜發(fā)育薄弱或局部缺如有關(guān)，并非真正意義上的囊性腫瘤[3]，也有部分是后天獲得的[4]。解剖上它是脊膜囊、神經(jīng)根鞘或蛛網(wǎng)膜的憩室，內(nèi)含腦脊液。本病臨床診斷較困難，多被誤診為椎間盤突出癥、椎管狹窄或椎管內(nèi)腫瘤，多在行腰椎MRI或椎管造影時偶然發(fā)現(xiàn)。

骶管囊腫的臨床表現(xiàn)主要是由于囊腫壓迫周圍的骶神經(jīng)所引起，其癥狀常與腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄等常見疾病的癥狀相類似。骶管囊腫的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：患者腰骶部鈍痛最常見，疼痛程度與腦脊液壓力變化有關(guān)，部分病例可有會陰部鈍痛；下肢放射性疼痛，與體位變化有明顯關(guān)系，站立時疼痛加重，臥位時減輕；膀胱功能障礙，可因馬尾神經(jīng)受壓而發(fā)生排尿困難。當(dāng)出現(xiàn)腰椎間盤突出癥不能解釋的骶神經(jīng)受壓表現(xiàn)的患者，應(yīng)進(jìn)行MRI檢查，確定骶管內(nèi)是否有囊腫存在。

骶管囊腫的影像檢查包括骶椎X線檢查、脊髓造影、CT檢查和MRI檢查。骶椎X線檢查可見較大的囊腫致骶骨骨質(zhì)被侵蝕，腰穿檢查腦脊液無明顯改變，脊髓造影可見囊腫顯影。CT檢查可見骶管明呈擴(kuò)大，周邊呈扇形改變，擴(kuò)大區(qū)內(nèi)密度均勻，與腦脊液密度相同。MRI檢查是目前診斷骶管囊腫的最好方法，一般都能夠達(dá)到定性診斷。其MRI表現(xiàn)特點(diǎn)為:骶管內(nèi)可見囊性占位性異常信號，囊腫呈圓形、卵圓形、或梭形等，囊腫邊界清晰囊液信號均勻，呈T1W1低信號、T2W2高信號改變，與腦脊液信號一致。

有癥狀或較大的蛛網(wǎng)膜囊腫一般應(yīng)手術(shù)治療，盡量全部切除囊壁，減少復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報道的手術(shù)方法很多。一般采取囊腫一側(cè)的單椎板減壓術(shù)，將囊腫充分暴露后把囊腫縱行切開，釋放囊液，囊壁無神經(jīng)纖維粘連時將囊腫完全切除；對囊內(nèi)有神經(jīng)根通過者，則切除易剝離的囊壁，直接縫合，在修補(bǔ)時不要縫合的太緊以免對神經(jīng)形成卡壓。對囊壁表面有神經(jīng)纖維通過，粘連且不易剝離者可剖開囊壁，將囊壁翻轉(zhuǎn)包繞神經(jīng)纖維縫合，保留有神經(jīng)束的囊壁以免神經(jīng)損傷，縫合后用明膠海綿或脂肪覆蓋，防止腦脊液外流。還有同行采用顯微外科的方法，把與囊腫外壁粘連的神經(jīng)完全分離后，將囊腫全部切除，保留少量的囊壁并將其折返修補(bǔ)交通孔。筆者認(rèn)為對單純囊腫以手術(shù)切除為主，注意保護(hù)骶神經(jīng)根。對囊內(nèi)有神經(jīng)根通過者，將囊腫與周圍粘連的神經(jīng)分離后結(jié)扎修補(bǔ)交通孔是最好的方法，對于囊腫壁上神經(jīng)纖維束盡量剝離保留。對于囊腫與硬膜囊的交通孔的處理，由于交通孔內(nèi)有脊神經(jīng)通過，修補(bǔ)時不要縫合太緊而引起神經(jīng)卡壓。

[1]徐梓榕,尹梅樣,梁顯球.磁共振臨床應(yīng)用[M].廣州:廣東科技出版社,2002:113.

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[3]譚利華,彭述平,伍玉枝,等.椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的影像診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2003,22(5):357-361.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.035

730000 甘肅省人民醫(yī)院骨科 (駱文遠(yuǎn)) 730020 甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 (張虎林) 730000 蘭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院 (白宏偉 張宏建)