陳敏 王杰

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是直接開通閉塞的冠狀動(dòng)脈恢復(fù)冠脈血流，改善缺血心肌，現(xiàn)已成為冠心病急性心肌梗死(AMI)治療的重要手段。有研究顯示，與單純理想+藥物治療相比，PCI+理想藥物治療能減少血運(yùn)重建次數(shù)，活動(dòng)耐量增加，纈沙坦為血管緊張素II(ATII)受體拮抗劑，能更好、更有效逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，減少AMI發(fā)生時(shí)神經(jīng)體液因子釋放，本試驗(yàn)通過對(duì)35例急性心肌梗死患者PCI術(shù)前、術(shù)后聯(lián)合纈沙坦治療，觀察血壓、脈壓變化、心功能指標(biāo)的變化，探討預(yù)后及臨床意義

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集病例為2007年1月～2010年1月在遼寧省人民醫(yī)院住院的35例急性心肌梗死患者，其中：男患23例，女患12例，年齡39～83歲，病程2個(gè)月～30年，合并陣舊性心肌?；?例，高血壓病20例，血脂異常8例，糖尿病9例。

1.2 AMI診斷指標(biāo) 經(jīng)病史、心電圖、心肌酶譜標(biāo)記物檢查等確診為AMI，均符合1979年WHO制訂的AMI診斷，所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影+PCI術(shù)。

1.3 治療方法 患者術(shù)前常規(guī)給予拜阿司匹林，泰嘉抗血小板聚集，調(diào)脂藥，抗缺血藥，加服纈沙坦80毫克每日一次口服，入院1～7天內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影+PCI術(shù)，術(shù)后繼續(xù)口服上述藥物。

1.4 觀察指標(biāo) 所有入選患者檢測(cè)血常規(guī)，尿常規(guī)，心肌酶譜，肌鈣蛋白，凝血功能，D-二聚體，肝功，腎功，血糖，血脂，十二導(dǎo)心電圖、胸片、PCI術(shù)前、術(shù)后心臟彩色多普勒加心功能，入院前PCI術(shù)前、術(shù)后一周心電圖改變，PCI術(shù)前、術(shù)后一周收縮壓，舒張壓，脈壓。

2 結(jié)果

2.1 PCI術(shù)前、術(shù)后心電圖變化 35例中，偶發(fā)房性早搏2例，PCI術(shù)后心電圖示正常；陣發(fā)性室顫1例，PCI術(shù)后心電圖恢復(fù)正常；II度房室傳導(dǎo)阻滯1例，PCI術(shù)后轉(zhuǎn)為I度房室傳導(dǎo)阻滯；1例為竇性心動(dòng)過速，心率122次/分，PR間期348ms,PCI術(shù)后心率68次/分，PR間期164ms;3例PCI術(shù)前心電圖正常，PCI術(shù)后出現(xiàn)偶發(fā)房早、室早。

2.2 PCI術(shù)前、術(shù)后收縮壓、舒張壓、脈壓變化 收縮壓：術(shù)前142.70mmHg，術(shù)后126.54mmHg；舒張壓：術(shù)前84.88mmHg，術(shù)后76.50mmHg；脈壓：術(shù)前57.82mmHg，術(shù)后50.04mmHg。

2.3 PCI術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月LVESV(左室收縮末容積)LVEDV(左室舒張未容積)有逐漸下降趨勢(shì)，但同術(shù)前相比差異無顯著性，心功能指數(shù)(LVEF/E/A)治療后均有所改善，90%的患者舒張功能由減低到正常，相比較差異有顯著性。

3 討論

急性心肌梗死的發(fā)生常伴有其他危險(xiǎn)因素存在，如高血壓、高血脂、糖尿病，胰島素抵抗，血脂紊亂及內(nèi)皮功能失調(diào)，均加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，出現(xiàn)心室重構(gòu)，LVH時(shí)，其危險(xiǎn)性進(jìn)一步增加，此時(shí)血液中去甲腎上脈素NE、血管緊張素II(ATII)、醛固酮、內(nèi)皮素(ET)和炎癥細(xì)胞因子濃度均有升高。

纈沙坦為血管緊張素II受體拮抗劑，具有高度選擇性阻斷AT-II的I型受體而起作用，更好更有效地降低血漿中血管緊張素II水平，其在臨床中發(fā)揮良好作用體現(xiàn)在，(1)逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，防止左心室重塑和血管重塑。(2)心肌梗死中保護(hù)心腎功能，改善患者預(yù)后。

上述實(shí)驗(yàn)提示：(1)AMI行PCI術(shù)后收縮壓、舒張壓均下降，收縮壓下降較明顯，脈壓術(shù)前、術(shù)后比較有明顯下調(diào)趨勢(shì)。既往有研究資料統(tǒng)計(jì)：老年人PP與AMI發(fā)病顯著相關(guān)，PP每增加10mmHg，AMI危險(xiǎn)增加29.8%；PP＜40mmHg，AMI危險(xiǎn)有增高趨勢(shì)，老年人PP 50mmHg，AMI危險(xiǎn)性劇增。因此PCI術(shù)后+藥物治療脈壓的下調(diào)對(duì)預(yù)測(cè)再梗的發(fā)生率有一定的臨床意義。(2)35例急性心肌梗死患者在行PCI治療常規(guī)給予抗血小板聚集藥、調(diào)脂、抗缺血治療基礎(chǔ)上口服纈沙坦，觀察療效，術(shù)后心功能有較大改善，提示急性心肌梗死早期行CAG+PCI術(shù)聯(lián)合纈沙坦治療，在減少心血管事件發(fā)生率，改善預(yù)后方面有一定的臨床意義。(3)PCI療效顯著在于其迅速開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，改善血流再灌注，一方面糾正原有心律失常，在試驗(yàn)中得到見證，另一方面亦顯示出與PCI相關(guān)的偶發(fā)房早、室早，分析其原因有(1)術(shù)前、術(shù)中患者神經(jīng)緊張，迷走神緊興奮有關(guān)；(2)可能與術(shù)中造影劑負(fù)荷相關(guān)；(3)術(shù)后局部組織刺激，炎性因子分泌增多；(4)多支病變，缺血較重，可見，術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后用藥都應(yīng)得以重視。