王粉竹 趙景榮

靜脈化療是治療惡性腫瘤的一種重要方法。一般化療選擇外周靜脈穿刺給藥，但由于化療藥物給患者帶來(lái)了各種不良反應(yīng)，如藥物外滲導(dǎo)致局部皮膚壞死；藥物刺激血管導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生；藥物毒性導(dǎo)致手指麻木脹痛等末梢神經(jīng)炎癥狀，增加了患者的痛苦及心理負(fù)擔(dān)，甚至使患者難以順利完成靜脈化療。在臨床實(shí)踐中我們選擇對(duì)腫瘤患者行頸外靜脈留置針穿刺進(jìn)行化療，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)及操作過(guò)程介紹如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2007年1月～2008年12月在我科住院治療的124例消化道腫瘤患者，患者均手術(shù)治療，經(jīng)病理切片證實(shí)為惡性腫瘤患者，其中結(jié)腸癌58例，直腸癌32例，胃癌34例，男76例，女48例，年齡為32～72歲。

1.2 化療藥物 本組患者化療藥物均使用國(guó)產(chǎn)奧沙利鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶及亞葉酸鈣化療，化療前后給予西米替丁及格拉斯瓊等止吐藥物。穿刺針均使用美國(guó)BD牌20號(hào)“Y”型留置針。

2 方法

2.1 操作方法 操作者站在患者床頭，病人去枕平臥后肩部墊一小枕，頭偏向?qū)?cè)30ο～45ο，以充分暴露頸外靜脈，此靜脈為頸部的最大淺靜脈，沿胸鎖乳突肌表面下降，用手在頸部胸鎖乳突肌下端與鎖骨交叉處按壓該血管，可使其充盈。常規(guī)碘伏消毒頸部皮膚直徑約為10cm，操作者帶無(wú)菌手套，用5毫升注射器抽3～5毫升的生理鹽水，連接在“Y”型留置針側(cè)孔上。左手拇指緊繃穿刺點(diǎn)上方的皮膚，助手用食指輕輕按壓頸靜脈，即鎖骨中段處，使頸靜脈充盈，進(jìn)皮膚角度為40ο～45ο。針頭進(jìn)入皮膚后把針柄下壓使之與皮膚成10ο～15ο緩慢進(jìn)針，在進(jìn)針的過(guò)程中助手回抽注射器，造成注射器持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，針頭進(jìn)入血管后即可見回血，沿血管平行進(jìn)針1～2mm，左手輕輕回抽針芯2mm，右手將套管針沿血管方向繼續(xù)送入，同時(shí)左手抽出針芯，擦干局部皮膚，用自粘性無(wú)菌透明貼膜固定。貼膜覆蓋針眼及針尾，并注明穿刺日期，取無(wú)菌可來(lái)福正壓接頭連接留置針側(cè)管上，并用無(wú)菌紗布包扎可來(lái)福接頭，連接輸液器進(jìn)行輸液。

2.2 給藥方法 化療第一天進(jìn)行頸外靜脈穿刺，穿刺成功后，先在可來(lái)福接頭連接5%葡萄糖500毫升輸入10～15分鐘，確認(rèn)輸液暢通無(wú)滲出時(shí)，留置針的另外一端輸入奧沙利鉑等化療藥物，并按要求調(diào)整化療藥物的滴速。奧沙利鉑300mg加入5%葡萄糖500ml液體中(將奧沙利鉑按130mg/m2加入5%葡萄糖500ml靜滴)，輸入時(shí)間為4小時(shí)，即40～50滴/分(20滴為1毫升)的速度輸入。由于有時(shí)間限制，在輸化療藥液過(guò)程中，每間隔30分鐘全速開放5%葡萄糖液體通路1～2分鐘，主要是加快靜脈局部藥液的流速，減少奧沙利鉑在靜脈管壁的附著，減輕靜脈炎的發(fā)生。在兩種化療藥物間歇及化療結(jié)束后均用5%葡萄糖快速輸注。在輸液過(guò)程中，每天密切觀察穿刺部位的皮膚及血管情況。

3 護(hù)理

3.1 準(zhǔn)確選擇穿刺點(diǎn) 頸外靜脈上段較表淺，直徑達(dá)(0.6±0.2)mm是較理想的穿刺部位。穿刺點(diǎn)通常在下頜角與鎖骨上緣中點(diǎn)聯(lián)線中上1/3處[1]，由于頸外靜脈在胸鎖乳突肌表面走行的差異，經(jīng)臨床實(shí)踐認(rèn)為不應(yīng)確定固定穿刺點(diǎn)，而應(yīng)在穿刺前先壓迫胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)以下部分，待頸外靜脈上段充分充盈顯露后以其中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，穿刺針與靜脈平行進(jìn)針。另外穿刺點(diǎn)不宜過(guò)低，以免留置針在鎖骨下與頸外靜脈匯合角處打折、扭曲，甚至刺破血管而發(fā)生皮下血腫，嚴(yán)重時(shí)刺破胸膜，導(dǎo)致血?dú)庑氐陌l(fā)生。

3.2 把握好進(jìn)針角度 由于頸外靜脈的部位特殊，無(wú)法扎止血帶，在進(jìn)行穿刺時(shí)需兩人配合完成。頸外靜脈穿刺應(yīng)由操作熟練的高年資護(hù)師操作，穿刺時(shí)動(dòng)作要穩(wěn)、輕、準(zhǔn)，不能急于求成，把握好進(jìn)針角度40ο～45ο，防止針頭刺破血管壁而形成皮下血腫。

3.3 在穿刺時(shí)要注意觀察患者的生命體征 頸外靜脈的特殊部位，在進(jìn)行穿刺時(shí)需助手在頸部按壓皮膚，在按壓時(shí)注意按壓部位正確，即胸鎖乳突肌下端與鎖骨交叉處按壓該血管，如果按壓到頸動(dòng)脈竇時(shí)可導(dǎo)致心臟驟停。操作時(shí)注意不能使頸部過(guò)度偏伸、后仰，以防氣管扭曲，使氣道梗阻導(dǎo)致呼吸驟停。

3.4 在輸液過(guò)程中要加強(qiáng)觀察巡視，防止不良反應(yīng)的發(fā)生，頸外靜脈留置針靜脈炎的發(fā)生率極低[2]。頸靜脈輸液流速高達(dá)97ml/分[3]，對(duì)于老年患者，輸液過(guò)快易造成循環(huán)負(fù)荷過(guò)重等不良反應(yīng)。由于頸外靜脈管腔大壓力小，液體輸完后要及時(shí)更換，嚴(yán)防液體滴空而發(fā)生空氣栓塞。

3.5 掌握穿刺要點(diǎn) 由于頸外靜脈管腔大壓力小，穿刺時(shí)不宜回血，因此穿刺時(shí)用5毫升注射器抽3～5毫升的生理鹽水，連接在留置針側(cè)管上，在穿刺過(guò)程中，助手回抽注射器使其持續(xù)呈負(fù)壓狀態(tài)，針頭進(jìn)入血管即可見回血，提高了穿刺成功率。對(duì)于頸靜脈顯露不明顯的患者進(jìn)行穿刺時(shí)，通過(guò)移動(dòng)患者的體位，加強(qiáng)與其交流溝通，穩(wěn)定病人的情緒，可囑患者憋氣向下用力即像用力排大便的感覺，這樣可使頸靜脈充分顯露充盈，同時(shí)也分散了患者的注意力，減輕了由于穿刺時(shí)痛疼緊張，使頸靜脈痙攣，提高了頸靜脈穿刺率。

3.6 保證化療藥物的順利輸入 頸靜脈輸液化療，液體很快進(jìn)入體循環(huán)，化療藥物在短時(shí)間內(nèi)被稀釋，無(wú)局部的毒副作用發(fā)生，同時(shí)頸靜脈留置針側(cè)管上連接可來(lái)福正壓接頭，可以保證沖管組輸液的流速，減少化療藥物附著在頸靜脈管壁，避免靜脈炎的發(fā)生。

3.7 正確掌握封管技術(shù) 封管技術(shù)不正確而致留置針堵塞，多與封管液的種類、用量及推注速度選擇不當(dāng)有關(guān)，輸液結(jié)束后，以稀釋的肝素鈉液(25u/ml)3～5毫升封管一次，封管的方法為脈沖式正壓封管，封管結(jié)束前推注速度易慢并使肝素液充滿整個(gè)管腔。封管后用無(wú)菌紗布包扎固定可來(lái)福接頭。

3.8 密切觀察穿刺部位的皮膚 每天連接液體時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，同時(shí)消毒局部皮膚一次并更換貼膜，患者出汗多時(shí)隨時(shí)消毒更換貼膜，以保證針頭的穩(wěn)妥固定及局部皮膚的干燥。

4 結(jié)論

頸外靜脈留置針穿刺進(jìn)行化療時(shí)，一個(gè)療程只作一次靜脈穿刺，減少了對(duì)血管的損傷；同時(shí)由于頸靜脈粗大，頸部活動(dòng)范圍較小，穿刺固定后不宜發(fā)生針頭滑出血管外，避免了藥物外滲而出現(xiàn)局部皮膚壞死。在輸液過(guò)程中，通過(guò)“Y”型管間斷地快速?zèng)_注5%葡萄糖，這樣不僅減輕了化療藥物持續(xù)慢速滴注對(duì)血管的刺激，減少靜脈炎的發(fā)生，而且也降低了化療藥物的副作用。頸外靜脈留置針操作雖然復(fù)雜，只要操作者技術(shù)熟練，掌握操作技巧，在輸液過(guò)程中加強(qiáng)護(hù)理，避免并發(fā)癥的發(fā)生，患者一般愿意接受，該方法適用于進(jìn)行化療的腫瘤患者，值得臨床推廣。

[1] 李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:289.

[2] 謝佩珠,羅小娟,黃次花.老年人頸外靜脈與四肢淺靜脈留置針效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2003,24(4):449-450.

[3] 張曉靜.國(guó)內(nèi)靜脈留置針臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(3):220.