王小康 郭冀湘 楊曉東

在我國(guó)，肝臟腫瘤非常常見，包括原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝血管瘤等。肝動(dòng)脈栓塞化療在肝臟腫瘤治療中因操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、副作用少、療效確切，已成為多數(shù)腫瘤患者的首選治療方法。肝臟腫瘤患者經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療后時(shí)有發(fā)生呃逆現(xiàn)象。我們回顧性分析了48例術(shù)后呃逆患者的臨床資料，推斷其呃逆產(chǎn)生的因素，并針對(duì)性制定合適的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例病例，男性34例，女性14例，年齡26～68歲，平均年齡54歲，36例為原發(fā)性肝癌，11例為轉(zhuǎn)移性肝癌，1例為血管瘤。均采用selding方法穿刺股動(dòng)脈置管，將導(dǎo)管插至腫瘤供血?jiǎng)用}，視情況進(jìn)行灌注化療和（或）栓塞治療。

1.2 結(jié)果 13例呃逆發(fā)生于術(shù)后3小時(shí)內(nèi)，30例呃逆發(fā)生于術(shù)后3～24小時(shí)，5例呃逆發(fā)生于術(shù)后24～72小時(shí)。其中輕度呃逆16例，僅影響講話；重度呃逆32例，影響講話、呼吸、飲食、睡眠，甚至影響其他的相關(guān)治療。

1.3 治療方法 輕度呃逆者不予藥物治療，可予以心理治療，或予緩慢吞咽溫開水。重度呃逆者予柿蒂湯口服治療，和（或）同時(shí)予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑治療。

1.4 療效評(píng)價(jià) 治療72小時(shí)后評(píng)價(jià)效果，13例未經(jīng)藥物治療好轉(zhuǎn)，18例藥物治療后呃逆消失，15例呃逆減輕、癥狀緩解，2例無明顯療效。

2 呃逆發(fā)生因素分析

肝臟腫瘤動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后呃逆是一種發(fā)生于術(shù)后的膈肌不自主收縮運(yùn)動(dòng)的一種病癥。我們根據(jù)肝臟腫瘤經(jīng)動(dòng)脈栓塞化療術(shù)的圍手術(shù)期、術(shù)中過程、術(shù)后治療等特點(diǎn)分析，肝臟腫瘤動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后發(fā)生呃逆可能存在多種原因。

2.1 病人自身因素 患者精神緊張，對(duì)疾病和治療所知甚少，對(duì)疾病本身和手術(shù)過程充滿恐懼、憂郁，這在首次介入手術(shù)病人中比較常見。

2.2 醫(yī)護(hù)人員因素 部分醫(yī)護(hù)人員態(tài)度冷漠、言語生硬，不能在圍手術(shù)期給病人耐心講解、安撫，術(shù)后不能及時(shí)疏導(dǎo)、護(hù)理，使患者感到孤獨(dú)、無助。

2.3 手術(shù)技術(shù)操作因素 導(dǎo)管超選動(dòng)脈時(shí)技術(shù)不熟練，多次反復(fù)刺激血管，特別是膈下動(dòng)脈，造成動(dòng)脈暫時(shí)或較長(zhǎng)時(shí)間的痙攣，甚至損傷血管內(nèi)膜，造成動(dòng)脈的狹窄、閉塞。

2.4 藥物因素 在肝臟腫瘤介入治療過程中會(huì)使用多種藥物，如對(duì)比劑、化療藥物、栓塞劑、止吐藥、局麻藥等，這些藥物有的對(duì)血管內(nèi)膜損傷很大，有的藥物會(huì)發(fā)生電化學(xué)反應(yīng)，從而影響膈肌的血供和神經(jīng)支配。

2.5 并發(fā)癥因素 肝臟腫瘤動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后會(huì)發(fā)生一種或多種并發(fā)癥或反應(yīng)，如誤栓塞或損傷膽囊動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈等其他血管，造成膽囊缺血、炎癥，胃腸功能紊亂等；如化療藥物的副作用，術(shù)后發(fā)生頻繁強(qiáng)烈的嘔吐；如肝臟巨大的腫瘤栓塞后肝臟的腫脹、瘀血；如腫瘤栓塞治療后的發(fā)熱。這些都可能誘發(fā)呃逆的發(fā)生，或加重呃逆的程度。

2.6 飲食因素 術(shù)后過早進(jìn)食，或進(jìn)食生冷食物。

3 呃逆的預(yù)防措施和治療

3.1 預(yù)防措施 ①加強(qiáng)圍手術(shù)期的宣教，告知患者手術(shù)過程，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。②醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高自我服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)質(zhì)量，患者情緒不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)關(guān)懷、安撫、疏導(dǎo)，術(shù)后要及時(shí)護(hù)理。③手術(shù)人員要積極提高自身技術(shù)，超選血管時(shí)盡量避免反復(fù)多次，必要時(shí)可以使用微導(dǎo)管，嚴(yán)格控制術(shù)中藥物的使用量，高濃度藥物要稀釋使用，灌注時(shí)要緩慢推注。④術(shù)后積極處理并發(fā)癥，以對(duì)癥處理為主，如止疼、止吐、退熱。⑤術(shù)后半小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)食，半小時(shí)后可行流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免生冷食物的刺激。

3.2 治療 根據(jù)呃逆發(fā)生的不同程度給予不同的治療。輕度呃逆者不予藥物治療，可予以支持、矯正、暗示等心理治療，使病人能自我控制情緒，或予緩慢吞咽溫開水[1]。重度呃逆者予柿蒂湯口服治療，即柿蒂10g、丁香5g，生姜5片溫水浸泡30分鐘，加水至500ml煮沸后慢煎25分鐘，分2次口服，連服2日，同時(shí)積極處理并發(fā)癥反應(yīng)，必要時(shí)予以鎮(zhèn)靜劑治療。

4 討論

肝臟是人體最大的腺體，在人的代謝、膽汁生成、解毒、凝血、免疫、熱量產(chǎn)生及水與電解質(zhì)的調(diào)節(jié)中起著非常重要的作用，患者圍手術(shù)期的情緒波動(dòng)、肝臟腫瘤的生長(zhǎng)及動(dòng)脈栓塞化療都會(huì)影響肝臟的上述功能；同時(shí)部分腫瘤的生長(zhǎng)會(huì)造成肝動(dòng)脈與膈動(dòng)脈間的交通支開放，使膈動(dòng)脈參與腫瘤的供血，肝臟腫瘤動(dòng)脈栓塞化療術(shù)會(huì)直接或間接對(duì)膈動(dòng)脈產(chǎn)生影響，形成一種刺激，引起膈神經(jīng)興奮[2]；另外肝臟毗鄰于膈肌，肝臟體積的變化或患者嘔吐、腹痛等造成的胸腹腔壓力的改變也會(huì)刺激于膈肌。這些多因素的影響是肝臟腫瘤動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后呃逆發(fā)生的基礎(chǔ)，這有別于其他原因所致的頑固性呃逆。

術(shù)后嚴(yán)重呃逆的發(fā)生對(duì)于患者的治療、恢復(fù)有重大影響，甚至影響患者下一次治療的信心，所以我們應(yīng)盡可能采取措施預(yù)防介入術(shù)后呃逆的發(fā)生，因?yàn)榘l(fā)生機(jī)理不一樣，所采取的預(yù)防措施也有別于其他頑固性呃逆，圍手術(shù)期的關(guān)懷、安撫、疏導(dǎo)、護(hù)理是非常有必要的，這可以有效地預(yù)防或減輕呃逆的發(fā)生。

中醫(yī)認(rèn)為，呃逆主要由氣機(jī)郁滯、胃失和降，氣機(jī)上逆動(dòng)膈而成，西醫(yī)認(rèn)為是膈肌痙攣引起[3]。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呃逆時(shí)我們要積極的處理，中藥柿蒂性平味苦，歸胃經(jīng)，功能為降氣止呃，而鎮(zhèn)靜劑可以緩解平滑肌、膈肌的痙攣，所以柿蒂湯口服治療及輔以鎮(zhèn)靜劑治療對(duì)于肝臟腫瘤動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后發(fā)生的呃逆是有效的，且臨床隨訪未見明顯毒副反應(yīng)。在實(shí)際應(yīng)用中這種方法治療呃逆經(jīng)濟(jì)、方便，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]李春秋,王金娜,林妮妮.巧治頑固性呃逆法[J].護(hù)理研究,2003,17(8A):879.

[2]韓照予.周宜強(qiáng).穴位埋線聯(lián)合丁香柿蒂湯治療肝癌介入治療后呃逆20例[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志,2006,14:1732

[3]吳迪.針刺翳風(fēng)穴治療術(shù)后呃逆病人的療效觀察[J].護(hù)理研究,2005,19(10):2118.