包雪青

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)以其創(chuàng)傷小、出血少、時(shí)間短、恢復(fù)快、安全性大等優(yōu)點(diǎn)被廣大病人所接受。自1998年以來(lái)，我院已成功開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)1769余例，經(jīng)過(guò)積極的治療護(hù)理，取得良好效果，無(wú)1例術(shù)后感染，只有8例出現(xiàn)并發(fā)癥，其余均順利康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

本組1769例患者，男性893例，女性876例，年齡23～85歲，平均住院時(shí)間5d。其中，膽囊結(jié)石1325例，膽囊息肉401例，非結(jié)石性膽囊炎43例。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者對(duì)手術(shù)普遍存在恐懼、緊張等心理狀態(tài)，害怕術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)意外情況和非預(yù)期的效果。這就要求醫(yī)護(hù)人員和藹的給患者及家屬予以心理疏導(dǎo)，細(xì)致地講解腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)征、手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、先進(jìn)性與安全性、手術(shù)醫(yī)生的治療水平及成功的病例，并請(qǐng)接受過(guò)同類手術(shù)的病人與之交流，使其了解術(shù)后恢復(fù)情況。術(shù)前完善B超檢查或CT檢查，了解膽總管、肝內(nèi)膽管病變情況，常規(guī)查心電圖、胸片及血液生化等影響手術(shù)的潛在因素，消除患者及家屬的顧慮，使患者能積極配合手術(shù)治療。

2.2 皮膚護(hù)理 皮膚護(hù)理是防止切口感染的重要環(huán)節(jié)，同一般上腹部手術(shù)皮膚的護(hù)理大致相同，只是LC手術(shù)臍部為氣腹針穿刺點(diǎn)，也是術(shù)后切口疝的好發(fā)部位，但同時(shí)也是人體衛(wèi)生的死角，因此，臍部一定要清潔干凈，既要徹底清除臍部?jī)?nèi)污垢，又要保證臍內(nèi)皮膚完整。具體方法是：洗凈恥骨聯(lián)合以上，劍突以下，兩側(cè)腋中線以內(nèi)區(qū)域的皮膚，取肥皂棉球一個(gè)浸濕臍孔，用松節(jié)油棉簽清除臍孔內(nèi)污垢，再用0.5%碘伏棉簽擦洗干凈，手法要輕柔，防止擦破皮膚。若胸腹毛重者，備皮前先在臍孔里放置一肥皂棉球，備皮完畢，取出肥皂棉球，用松節(jié)油棉簽清除臍孔內(nèi)污垢，再用0.5%碘伏棉簽擦洗干凈，可防止術(shù)中因臍部穿刺污染腹腔，引起腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 一般護(hù)理 完善各項(xiàng)檢查及處理好非手術(shù)并發(fā)癥，尤其老年病人，大多伴有其他疾患，因此術(shù)前務(wù)必做全面系統(tǒng)的檢查，特別是對(duì)心、肺、肝腎等重要臟器功能要做詳細(xì)了解。男病人入院后勸其戒煙、戒酒。術(shù)前2天做好宣教工作，禁食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣的食物，讓病人沐浴、更衣，術(shù)前1天晚進(jìn)清淡飲食，術(shù)前12h禁食，4h禁飲，取下義齒，進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱，建立通暢的靜脈渠道等。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 全麻后護(hù)理 病人回病室后，病房護(hù)士與麻醉師、手術(shù)室護(hù)士做好床旁交接工作，了解病人術(shù)中情況。按全麻護(hù)理常規(guī)保持呼吸道通暢：(1)給患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)嚴(yán)防舌根后墜；(2)放置牙墊防止患者咬傷，待麻醉完全清醒后取出；(3)吸氧，氧流量可調(diào)到4～5L/min，提高氧分壓，促進(jìn)二氧化碳排出，預(yù)防高碳酸血癥的發(fā)生。密切觀察生命體征及氧飽和度的變化，每15min1次，連續(xù)4次，之后改為30min1次，連續(xù)4次，詳細(xì)記錄至完全清醒。6h后，待病情平穩(wěn)后取半臥位。本組1769例患者中1759例術(shù)后12h可離床活動(dòng)，自行下床排尿1748例，術(shù)后導(dǎo)尿21例(其中術(shù)后膽瘺3例，癌癥轉(zhuǎn)移3例，術(shù)后出血1例，術(shù)后休克2例，腸梗阻1例，11例術(shù)后尿潴留)。

3.2 疼痛觀察處理 LC術(shù)后一般疼痛較輕，主要與腹腔急性擴(kuò)張致小血管撕裂，神經(jīng)牽拉和疼痛介質(zhì)釋放有關(guān)，主要為腹部不適感。多見(jiàn)于上腹、下腹及肩背部，以上腹部多見(jiàn)，24h后明顯減輕，臨床一般不需特殊處理。疼痛明顯者可予以一般鎮(zhèn)痛處理。

3.3 飲食護(hù)理 因LC手術(shù)創(chuàng)傷小，一般應(yīng)鼓勵(lì)患者早進(jìn)食、早活動(dòng)。麻醉清醒后可試飲少量開(kāi)水，術(shù)后6h可進(jìn)流食，以清淡易消化、高熱量、高維生素、高蛋白的飲食為宜，但不要進(jìn)易產(chǎn)氣流質(zhì)，如甜牛奶、豆?jié){等，以保證充足的營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。如有惡心、嘔吐等不適可延緩進(jìn)食。術(shù)后血壓、脈搏平穩(wěn)的患者可取自由體位，進(jìn)行床上活動(dòng)，術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)及功能的恢復(fù)。

3.4 切口護(hù)理 LC術(shù)有4個(gè)切口，術(shù)后常規(guī)換藥，主要觀察傷口有無(wú)滲血、滲液及紅腫現(xiàn)象，觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹，全身皮膚黏膜及鞏膜有無(wú)黃染。如有少許滲血可給予沙袋壓迫，如滲血滲液較多在給予沙袋壓迫的同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。LC術(shù)后一般不需放置引流管，如術(shù)中滲出多或估計(jì)術(shù)后可能有出血、膽瘺、感染或老年患者膽囊炎反復(fù)發(fā)作，膽囊周圍粘連較嚴(yán)重，加之凝血功能減退，需放置引流管，應(yīng)注意保持無(wú)菌并妥善固定，保持引流管通暢，避免扭曲、滑脫，觀察引流液的色、質(zhì)、量，并詳細(xì)記錄。

3.5 并發(fā)癥的護(hù)理

3.5.1 膽瘺 確保引流管通暢，嚴(yán)密觀察引流液的色澤、量，有無(wú)膽汁樣滲出，有無(wú)腹膜刺激癥狀和體征，如有此等現(xiàn)象立即通報(bào)醫(yī)師及時(shí)處理。

3.5.2 出血 術(shù)后48h內(nèi)易發(fā)生出血，要嚴(yán)密觀察有無(wú)腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛及移動(dòng)性濁音，觀察有無(wú)面色蒼白，脈搏細(xì)速、血壓下降等休克癥狀。腹部創(chuàng)口敷料滲血、滲液情況。監(jiān)測(cè)血壓、脈搏15min1次，連續(xù)4次，之后改為30min1次，連續(xù)4次，并做好記錄。不能因切口小而忽視對(duì)腹腔切口的觀察，本組病例中1例發(fā)生術(shù)后出血，給與0.5kg鹽袋壓迫12h。

3.5.3 皮下氣腫 手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的病人易發(fā)生，一般不需要處理，4d左右即可自行吸收。多發(fā)生于胸腹部、陰囊等，中重度時(shí)可伴有胸腹脹痛，呼吸增快、淺促等，此時(shí)可給予持續(xù)低流量輸氧、半臥位可緩解。高碳酸血癥誘因也是CO2彌散入血而發(fā)生的，因此，術(shù)后常規(guī)給予持續(xù)低流量輸氧是必不可少的。

3.5.4 肩背部酸痛不適疼痛 是由于腹腔內(nèi)殘留二氧化碳刺激膈神經(jīng)引起，一般不需特別處理，囑病人多翻身可自行緩解，向病人解釋清楚，以免引起不必要的恐慌。

4 出院指導(dǎo)

術(shù)后4周內(nèi)進(jìn)低脂、低鹽、高蛋白、高維生素、易消化飲食為宜。避免進(jìn)油膩刺激性食物，保持局部皮膚清潔，防止切口感染，1個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重，定期返院復(fù)查，如有腹部疼痛、腹瀉、黃疸等異常情況應(yīng)及時(shí)就診。