孫煥宏 王仲文

隨著LC手術(shù)的普及深入，尤其是成為膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式以來，慢性膽囊炎擇期LC膽囊切除術(shù)式的中轉(zhuǎn)開腹率已幾乎降至0%，甚至急性膽囊炎早期(48小時以內(nèi))LC中轉(zhuǎn)開腹率也大幅下降，但持續(xù)腹痛病程超過72小時甚至更長時間的急性膽囊炎仍然被看作LC的相對禁忌甚至直接開腹?？偨Y(jié)我院自2003年9月～2009年8月急性膽囊炎的LC治療經(jīng)驗(yàn)，得出更加積極的結(jié)論，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總病例863例，其中膽囊結(jié)石嵌頓356例，膽囊管小結(jié)石嵌頓6例，膽囊壞疽26例，膽囊穿孔1例，膽囊癌合并急性炎癥1例；入院前腹痛癥狀持續(xù)24～48小時者283例，腹痛癥狀持續(xù)48～72小時者425例，超過72小時者155例，而病程在96小時以上者61例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前檢查排除膽管疾病，所有病例均以急診LC開始，對伴隨疾病請相關(guān)臨床醫(yī)生會診協(xié)助處理，達(dá)到術(shù)前控制血壓(160/100mmHg，1mmhg=0.133kPa)以下，血糖10mmol/L以下，心功能Ⅱ級以上。所有病例均實(shí)施全麻手術(shù)。常規(guī)建立氣腹，氣腹壓力為10mmHg。所有病例均先行腹腔鏡探查，評估膽囊炎癥程度及腹腔粘連情況，結(jié)合術(shù)中實(shí)際決定穿刺孔數(shù)量，是否中轉(zhuǎn)開腹，是否放置引流管。術(shù)后加強(qiáng)支持治療。持續(xù)腹痛病程不超過72小時者均無中轉(zhuǎn)開腹，LC成功，手術(shù)時間在0.5～2.5小時。

2 結(jié)果

超過72小時者中轉(zhuǎn)開腹3例，其中膽囊穿孔1例，開腹作腹腔廣泛沖洗，引流，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊癌合并急性炎癥1例，開腹行膽囊癌根治術(shù)，1例冰凍膽囊、膽囊三角，中轉(zhuǎn)開腹亦無法解剖，行膽囊取石，膽囊造瘺。其余均施行LC成功，出血50～150ml，手術(shù)時間1.2～4.0小時。所有病例均未輸血，恢復(fù)順利。本組病例未因膽囊本身炎癥或出血而改開腹，也無一例醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生。

3 討論

所有統(tǒng)計(jì)病例均為持續(xù)腹痛不緩解。這一點(diǎn)很重要。因?yàn)榻?jīng)對癥治療緩解或自行緩解者往往膽囊及膽囊三角炎癥較快消退，無論是否急診手術(shù)，LC手術(shù)均與常規(guī)擇期LC手術(shù)無異，不在本文討論之內(nèi)。

3.1 粘連 急性膽囊炎持續(xù)腹痛癥狀越重，持續(xù)時間越長，則膽囊及局部、周圍的炎癥粘連及纖維化越重。累及Calot三角時，膽囊管及膽囊動脈的解剖將會變得更加困難，甚至形成瘢痕至冰凍膽囊三角，增加膽管損傷幾率；結(jié)石嵌頓可引起膽囊積液或積膿，也會增加LC的難度[1-4]，加上手術(shù)時間較長，術(shù)中分離過程會有一定滲血，影響術(shù)野。顧大鋪等[5]報(bào)道復(fù)雜LC中轉(zhuǎn)開腹率為10%～15%，多為膽囊三角解剖困難引起，這也是多數(shù)作者認(rèn)為急性膽囊炎超過48小時應(yīng)開腹手術(shù)的原因[1-2]。回顧我們所統(tǒng)計(jì)的本組病例及其LC手術(shù)治療過程，筆者認(rèn)為急性膽囊炎即使超過72小時甚至反復(fù)發(fā)作更長時間的高難度LC[1]，也不是LC手術(shù)的絕對禁忌癥。電視腹腔鏡的一大優(yōu)點(diǎn)就是圖像清晰，局部解剖結(jié)構(gòu)放大，顯示清楚，尤其對膽囊三角、膽囊后下方的顯露，更非開腹手術(shù)所能比；而所謂的解剖困難、出血等問題，開腹手術(shù)同樣需要面對，如果一味追求手術(shù)速度，大刀闊斧，開腹手術(shù)同樣會發(fā)生相當(dāng)比率的醫(yī)源性損傷。我們體會，LC手術(shù)中要充分利用腹腔鏡的優(yōu)勢，關(guān)鍵是緊貼膽囊，此時膽囊壁常較厚，可達(dá)5～10mm，寧可進(jìn)入膽囊也不能偏離膽囊，仔細(xì)辯認(rèn)每一處粘連及瘢痕，確認(rèn)來源于膽囊，而非肝臟，避免膽管損傷，分離時均予電凝[3-4]，膽囊積液或積膿張力大者可先行膽囊戳孔減壓。

3.2 出血 再困難的解剖，膽囊管和膽囊動脈總是可以而且必須顯露和處理的，這一點(diǎn)，無論是LC還是OC并無區(qū)別，而優(yōu)先處理膽囊動脈，則可以使術(shù)中有更少的出血、滲血，有滲血時可先行放入小方紗，以便沾血，往往不需要吸引器從而能保持氣腹，保證良好術(shù)野，降低開腹率。

3.3 膽囊結(jié)石嵌頓、膽囊管小結(jié)石嵌頓 膽囊結(jié)石嵌頓者，盡可能將結(jié)石推入膽囊腔內(nèi)，仍有困難時，可在嵌頓結(jié)石上方靠近膽囊側(cè)剪一小口，取出結(jié)石，但如此有撕裂膽囊頸部甚至膽囊管的危險，造成膽總管損傷，而無法再上生物夾。實(shí)際上，嵌頓結(jié)石與膽總管之間總有間隙，如無法推動結(jié)石，可以充分拉展膽囊管，在嵌頓結(jié)石與膽總管之間的膽囊管上一枚生物夾，緊貼結(jié)石剪斷即可。

3.4 LC切除方式 即使需要逆行切除或膽囊部分切除，腹腔鏡手術(shù)同樣可以順利完成，本組即有5例病人由于炎癥粘連極重，在可靠處理膽囊管后，行腹腔鏡下部分膽囊切除術(shù)，殘留膽囊底或體部膽囊壁粘膜電灼，腹腔引流管放置48小時左右無異常拔除。

3.5 手術(shù)時間 LC手術(shù)多花的一點(diǎn)時間換取患者術(shù)后很短的恢復(fù)時間，還是很值得的。本組一例患者出差外地時發(fā)病，回本地入我院時膽囊結(jié)石已嵌頓100多小時，我們予其行LC，歷時4小時，出血100ml，術(shù)后第3天即恢復(fù)，痊愈出院。

3.6 是否等待后期LC對于此類腹痛不能緩解或反復(fù)的病人，堅(jiān)持保守治療，以求日后行擇期LC[4]，則有病情延誤、加重，并出現(xiàn)其他膽道及胰腺并發(fā)癥的危險。

[1]田夫,馬小鵬,鄧清,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的難度分級探討[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(5):427-428.

[2]周寧新.急性膽囊炎的類型與合理治療[J].中國實(shí)用外科雜志,2003,23(6):322-323.

[3]巴明臣,毛靜熙,陳訓(xùn)如,等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)方法[J].中華肝膽外科雜志,2000,6(5):388-389.

[4]錢晶.急性膽囊炎經(jīng)腹腔鏡膽囊切除的可行性及相關(guān)處理[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,27(1):97-98.

[5]顧大墉,吳海福,潘洪壽.逆行切除術(shù)在困難型Lc中的應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2000,7(3):264-265.