李彤

多年來(lái)，急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，簡(jiǎn)稱(chēng)SAP)的治療是在爭(zhēng)議中發(fā)展的[1]。經(jīng)歷了早期手術(shù)，全面保守治療，胰腺無(wú)菌壞死盡量保守治療，出現(xiàn)壞死感染后采用外科手術(shù)治療的復(fù)雜歷史演變。急性重癥胰腺炎迄今仍是一種并發(fā)癥多、死亡率高和治療棘手的外科急診[2]，病理過(guò)程十分復(fù)雜，近年來(lái)由于影像學(xué)診斷技術(shù)，監(jiān)測(cè)手段，抗生素階梯治療和抑酶藥物的發(fā)展及外科工作者對(duì)急性重癥胰腺炎診斷和治療觀念的更新，進(jìn)一步研究和探索，總體病死率下降。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共治療急性重癥胰腺炎38例，男28例，女10例，年齡30歲至75歲，平均年齡54.8歲。其中膽源性胰腺炎15例，酒精性胰腺炎14例，原因不明9例。上述均按BalthazarCT評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，全部符合急性重癥胰腺炎，其中II級(jí)(4～6分)25例，III級(jí)(7～10分)13例。

1.2 治療分組及方法 A組：共20例，主要采取手術(shù)治療，膽源性胰腺炎15例，酒精性胰腺炎6例，其它4例。早期手術(shù)(72h內(nèi))8例，中期手術(shù)(3～14d)9例，晚期手術(shù)2例，非手術(shù)治療5例，手術(shù)方法包括膽囊切除、膽總管開(kāi)取石“T管引流術(shù)”，胰床壞死組織清除術(shù)或胰床置管引流及“三造瘺術(shù)”。非手術(shù)治療方法包括禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、適量輸血、糾正水電解質(zhì)紊亂、酸鹼平衡失調(diào)、應(yīng)用抗生素降階梯治療、制酸、解痙、止血等措施，主要藥物甲氰咪胍654—2和頭孢類(lèi)抗菌素等。B組：共18例，主要采取中晚期手術(shù)治療或抑制胰腺分泌及抗生素降階梯治療、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療為主的綜合治療，3例膽源性胰腺炎仍以早期手術(shù)為主，除常規(guī)禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、適量輸血、糾正水電解質(zhì)酸鹼失衡、補(bǔ)足血容量、解痙、止血等措施外，其中12例用“善得定”皮下注射，抗生素降階梯治療控制感染，中藥復(fù)方保留灌腸，清熱解毒，通里攻下，6例用5-Fu靜脈滴注，應(yīng)用抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持以脂肪乳劑及葡萄糖為主，常規(guī)輸注氨基酸和人白蛋白、高血糖應(yīng)用胰島素，部分病人輸以糖皮質(zhì)激素治療。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和保護(hù)重要臟器功能。出現(xiàn)胰腺明顯感染膿腫形成，腹膜炎加重等情況予手術(shù)引流，置管胰床不行切開(kāi)胰被膜，手指鈍性清除胰腺及胰周壞死組織，置管閉式灌注引流。

2 結(jié)果

A組20例，發(fā)生并發(fā)癥40例，死亡10例，病死率50%(10／20)。B組以周?chē)o脈給藥為主的非手術(shù)治療組18例，發(fā)生并發(fā)癥18例，死亡2例，病死率11.1%(2／18)。

3 討論

80年代許多外科醫(yī)生主張對(duì)急性重癥胰腺炎早期手術(shù)[3]，甚至超早期在48h內(nèi)手術(shù)，且手術(shù)范圍日趨擴(kuò)大，結(jié)果療效不盡人意，早期手術(shù)并未能降低死亡率[4]，隨著對(duì)急性重癥胰腺炎發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，以及臨床影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式趨向保守，并提出了“個(gè)體化治療方案”，對(duì)急性重癥胰腺炎的治療取得良好效果。我們認(rèn)為急性重癥胰腺炎病情兇險(xiǎn)，病程多變，手術(shù)時(shí)機(jī)與病死率密切相關(guān)[5]，選擇時(shí)應(yīng)遵循如下原則：急性反應(yīng)期(病后1周內(nèi))應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，盡可能避免在此期手術(shù)，但縱觀各家觀點(diǎn)，結(jié)合我們的體會(huì)，下列情況以早期手術(shù)為宜：(1)診斷不明確，不能排除胃腸穿孔，絞窄性腸梗阻，腸系膜血管栓塞等急腹癥者。(2)出現(xiàn)腸道梗阻的重癥急性胰腺炎。(3)早期并發(fā)腹內(nèi)高壓和腹腔間隔綜室合征(ASC)者。(4)胰腺壞死疑有感染者，經(jīng)嚴(yán)密觀察24～48h無(wú)明顯改善者。(5)早期出現(xiàn)休克或MODS疑為“暴發(fā)性胰腺炎”，采用非手術(shù)治療手段不能穩(wěn)定病情并有惡化傾向者。(6)感染期有明確手術(shù)指征者，要爭(zhēng)取在病情穩(wěn)定后適時(shí)手術(shù)。(7)胰周積膿或彌漫性化膿性腹膜炎應(yīng)及時(shí)手術(shù)。(8)假性囊腫較大或合并感染者應(yīng)在6周后再手術(shù)。(9)局限性腹膜炎迅速擴(kuò)大，并有全身中毒性休克者，要及時(shí)引流。(10)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)胰腺壞死區(qū)擴(kuò)展，胰周和后腹膜間隙溶液不斷增多，并證實(shí)已繼發(fā)感染時(shí)可考慮清除壞死組織，胰床置管引流?？傊毙灾匕Y胰腺炎術(shù)式主要取決于病因，胰腺局部病理變化和全身情況，手術(shù)應(yīng)簡(jiǎn)單有效，充分引流，清除病灶，去除病因?yàn)橹鳎屑勺非笫中g(shù)復(fù)雜化。

[1]楊正安,紀(jì)宗正,裴紅紅,等.急性胰腺炎綜合治療的臨床研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2003,11(02):223-224.

[2]汪訓(xùn)實(shí),張兆林,湯聰,等.保持完整的胰腺被膜治療早期重癥胰腺炎[J].中華肝膽外科雜志,1999,9(02):369-370.

[3]劉巖,路箏,李兆申,等.APACHEⅡ、Ranson和CT評(píng)分系統(tǒng)對(duì)重癥急性胰腺炎預(yù)后評(píng)價(jià)的比較[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2000,8(04):305-306.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),劉又寧.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,8(04):302-303.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治草案[J].中華普通外科雜志,2001,10(11):56-57.