匡長福

螺旋CT是診斷主動脈夾層的一種可靠、易行、安全、無創(chuàng)傷的有效檢查方法，對臨床及時診斷和治療具有重要的應用價值。本文重點討論主動脈夾層(aortic dissection，AD)在螺旋CT平掃檢查的影像表現(xiàn)，包括它具有特異性的直接征象和間接征象，以及對臨床的指導意義。

1 資料與方法

我院自2007年12月初～2010年3月底，共發(fā)現(xiàn)主動脈夾層患者10例，10例中男性6例，女性4例；年齡46～79歲，平均56歲。均經(jīng)過CTA或DSA證實為主動脈夾層，其中急診就醫(yī)8例，偶然發(fā)現(xiàn)2例。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛，呈刀割樣或窒息感的6例；持續(xù)性上腹痛并向后背部放散的1例；突發(fā)休克、紫紺1例；近兩周自覺胸悶不適，心電圖提示心肌供血不足，無明顯胸痛的2例；有高血壓病史7例。發(fā)病后3日內(nèi)死亡的3例，1個月內(nèi)死亡的2例，未采取措施生存至今的4例；放置支架的1例。本組患者均使用西門子雙排螺旋CT(SPIRIT)掃描，掃描條件為130KV，有效60MAS，層厚6.0mm，準直2mm×3mm，算法(B41)中等，窗值為縱隔。掃描前均行胸正位片數(shù)控定位，掃描范圍從胸廓上口至兩側(cè)肋弓最下緣連線，連續(xù)掃描，不使用造影劑。

2 結(jié)果

在CT圖像上，主動脈夾層的CT平掃表現(xiàn)的直接征象是密度不同的雙腔影，如假腔已栓塞，其密度比真腔內(nèi)流動的血液密度低；鈣化的粥樣硬化內(nèi)膜瓣向腔內(nèi)移位；大范圍的主動脈夾層，受累動脈段的管腔增寬；主動脈腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)剝離的內(nèi)膜呈細線樣，即腔內(nèi)線樣征。間接征象有縱膈積血，心包積血和胸腔積血，一側(cè)胸腔積血時，以左側(cè)胸腔多見。本組患者出現(xiàn)雙腔影表現(xiàn)10例；管腔內(nèi)線樣征8例；內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移6例,移位距離4～15mm不等；主動脈管徑增寬8例，最大7cm，最小4.5cm；縱膈積血1例；心包積血3例；雙側(cè)胸腔積血5例，一側(cè)胸腔積血3例，胸腔積血均為少量至中量；按照DeBakey分型法，Ⅰ型累及升主動脈、主動脈弓及降主動脈5例；Ⅱ型僅累及升主動脈2例；Ⅲ型破口位于降部上段(鎖骨下動脈遠端)，僅累及降主動脈3例。

3 討論

大血管疾病種類較多，近年來隨著醫(yī)學影像技術的普及與提高，主動脈夾層的檢出率日趨增多，常見于高血壓、馬凡氏綜合癥、主動脈縮窄、妊娠、醫(yī)源性損傷、外傷等，男性多于女性。主動脈夾層是一種臨床急重癥，高血壓、動脈粥樣硬化是產(chǎn)生此病的主要因素,由于長期高血壓、主動脈中膜滋養(yǎng)血管長期痙攣收縮，造成主動脈中膜缺血壞死及囊性變。主動脈硬化后內(nèi)壁粗糙,血流阻力增大,內(nèi)膜容易受損撕裂，顯微鏡下見動脈內(nèi)壁散在圍管性淋巴細胞浸潤和動脈粥樣硬化，彈力纖維退行性變，排列紊亂，有混合血栓，這些是形成主動脈夾層的病理基礎。主動脈內(nèi)高壓血流沿內(nèi)膜撕裂破口灌入主動脈中膜，形成血腫，并使血腫在動脈壁內(nèi)延伸。主動脈夾層多數(shù)有典型的臨床癥狀，如突發(fā)性胸背部撕裂痛及高血壓動脈粥樣硬化的病史,在排除心肌缺血或梗死后應首先想到此病的可能,但臨床也有部分患者癥狀模糊，要注意鑒別。急性期死亡率與撕裂口發(fā)生部位有關，本例中3日內(nèi)死亡的病例，主要是因為撕裂口發(fā)生在主動脈起始部,受主動脈血流的沖擊較大,容易造成夾層的破裂再出血。有的夾層遠端可見內(nèi)膜再破口，出血回至主動脈腔內(nèi)起自然減壓的作用，對患者主動脈的損傷起到緩沖作用，患者往往不采取措施也可生存多年。主動脈夾層的確診需要行CT增強掃描或作DSA、MRI等，確認內(nèi)膜破口的存在和位置是診斷主動脈夾層的關鍵。但對于不能使用對比劑或因非典型癥狀僅作平掃的患者，以及夜間急診缺乏CT增強設備時，上述CT平掃出現(xiàn)的異常征象能提示或確定主動脈夾層的存在。本組病例中出現(xiàn)“雙腔影”顯示病例占100%，可見“雙腔征”是主動脈夾層的特有征象，由于病變部位不同，內(nèi)膜撕裂口大小不同，病程長短不同，“雙腔征”CT表現(xiàn)也不盡相同。在一般情況下，病變部位越廣泛，假腔越大，其形態(tài)視病變情況而異。本組病例中出現(xiàn)內(nèi)膜鈣化向內(nèi)移位占60%，有學者認為鈣化內(nèi)膜向內(nèi)移位與主動脈外緣距離＞5mm可診斷為主動脈夾層動脈瘤。本組病例中主動脈增寬8例，病變部位的主動脈擴張或各段管腔大小不成比例。CT對主動脈夾層的診斷率較高，可以達到85%～100%，而且具有無創(chuàng)性和相對迅速的特點，對主動脈夾層的早期診斷有重要意義，還可以作為主動脈夾層術后反復復查的有效手段[1]。但是CT對于主動脈弓大血管分支及冠狀動脈是否受累，破裂口位置和有否主動脈關閉不全的顯示不如血管造影。當主動脈夾層CT平掃表現(xiàn)為主動脈增粗或形態(tài)異常邊緣模糊、縱隔、心包和胸腔積血等征象時，要高度警惕夾層破裂的可能，及時采取必要的措施，延長患者的生命，改善生存質(zhì)量[2]。特別要強調(diào)的是，主動脈夾層是急危重癥，患者多數(shù)年齡較大，多以撕裂樣劇烈胸痛癥狀就診，體位上往往不能配合CT檢查，加上不能屏住呼吸，以及客觀上的心臟搏動，在單純CT平掃時，容易產(chǎn)生運動或心臟搏動偽影，尤其是升主動脈的起始部和上段[3]，這就要求CT診斷醫(yī)師要全面仔細觀察，密切結(jié)合臨床癥狀及彩超等其他影像學檢查方法，慎重做出診斷和建議。在鑒別診斷上，本病需與下列主動脈疾病鑒別：①主動脈瘤；②假性動脈瘤；③大動脈炎；④主動脈硬化。以上病變均無雙腔影。假性動脈瘤的假腔若能顯示常窄小、不規(guī)則、無完整壁。主動脈瘤若形成血栓與夾層動脈瘤形成血栓用厚度鑒別是不可靠的。有部分學者認為動脈腔內(nèi)有無變形和鈣化內(nèi)膜有無內(nèi)移是鑒別要點。

總之，由于螺旋CT平掃操作相對簡單、掃描速度快、分辨率高、無創(chuàng)傷、在發(fā)現(xiàn)和診斷主動脈夾層上有重要價值。

[1]金征宇.醫(yī)學影像學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:298.

[2]曹丹慶,蔡祖龍.全身CT診斷學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:357.

[3]李果珍.臨床CT診斷學[M].北京:中國科學技術出版社,1994:303.