張建芳

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠(習(xí)稱宮外孕)。異位妊娠是婦產(chǎn)科急癥之一，對(duì)典型病例的臨床診斷并不困難，但對(duì)于癥狀、體征不明顯及輔助檢查結(jié)果為假陰性的不典型病例往往容易忽視，造成誤診，輕則增加患者的痛苦，重則可危及生命。為了提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高其診斷率，降低誤診率，現(xiàn)將我院2004年1月～2009年1月異位妊娠誤診病例進(jìn)行回顧性分析，并探討誤診原因及減少誤診的對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者36例，年齡20～40(31.5±7.8)歲，有人工流產(chǎn)史19例，未婚有性生活史7例，放置宮內(nèi)節(jié)育器8例，采用其他方法避孕23例，未避孕5例，有慢性盆腔炎史2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 有停經(jīng)史20例，腹痛12例，不規(guī)則陰道流血14例，惡心嘔吐16例，腹部壓痛14例，反跳痛9例，腹肌緊張9例，宮頸舉痛15例,附件包塊11例。

1.3 輔助檢查 誤診的36例患者門診曾行尿絨毛膜促性腺激素(HCG)定性測定，其中陽性22例，弱陽性9例，陰性5例。36例曾行B超檢查，診斷為宮內(nèi)早孕11例，附件包塊9例，后穹窿穿刺假陰性12例。

1.4 誤診情況 將異位妊娠誤診為其他疾病34例，其中早孕9例，先兆流產(chǎn)6例，不全流產(chǎn)3例，月經(jīng)失調(diào)2例，黃體破裂1例，盆腔炎4例，宮內(nèi)節(jié)育器副反應(yīng)3例，急性腸胃炎2例，闌尾炎4例。將其他疾病誤診為異位妊娠2例，其中黃體破裂1例，出血性輸卵管炎1例。

1.5 確診方法 本組患者均行手術(shù)治療，手術(shù)后無并發(fā)癥，全部病例均經(jīng)病理證實(shí)。

2 討論

2.1 誤診原因

2.1.1 詢問病史及查體不仔細(xì) 異位妊娠在早期常無明顯典型的臨床癥狀，大多數(shù)患者以停經(jīng)或停經(jīng)后少量陰道流血就診，臨床醫(yī)師不重視，未行婦科檢查或婦科B超檢查，誤認(rèn)為早孕而行流產(chǎn)或誤認(rèn)為先兆流產(chǎn)盲目保胎。特別是某些未婚病人，常常隱瞞病史，作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該耐心開導(dǎo)，仔細(xì)詢問月經(jīng)史、性生活史。

2.1.2 臨床醫(yī)師鑒別診斷能力不強(qiáng) 有些患者認(rèn)為施行宮內(nèi)節(jié)育器避孕措施后不可能會(huì)受孕，所以當(dāng)臨床出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀時(shí)，先到內(nèi)科或外科就診，如果此時(shí)接診醫(yī)師不注意鑒別或鑒別診斷能力不強(qiáng)，常會(huì)受本科室知識(shí)的局限，簡單以有關(guān)癥狀即做出本科診斷和處理，以至延誤治療而致不良后果。

2.1.3 輔助檢查的誤導(dǎo) B超是現(xiàn)今早期診斷異位妊娠的重要輔助手段之一。但有時(shí)因受其他因素影響如儀器的質(zhì)量、操作者的水平等，使檢查結(jié)果出現(xiàn)誤差。有些臨床醫(yī)師過度依賴這些檢查設(shè)備，甚至不做婦科檢查。后穹窿穿刺是診斷異位妊娠簡單可靠的一種方法，但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陰性，出現(xiàn)穿刺陰性也不能排除異位妊娠存在。尿HCG簡便，有助于排除其他科的疾病，但是尿HCG陰性不能完全排除異位妊娠，假陰性率較高可達(dá)10%左右[1]，應(yīng)追蹤復(fù)查或做血β-HCG定量。

2.2 避免誤診的措施 為減少異位妊娠誤診和漏診，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：⑴仔細(xì)詢問病史并全面查體：包括月經(jīng)婚育史，尤其對(duì)未婚患者更應(yīng)耐心開導(dǎo)，因?yàn)槲椿榛颊叱?huì)隱瞞性生活史。仔細(xì)全面查體，對(duì)要求流產(chǎn)患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)婦科檢查、B超。⑵不受輔助檢查的誤導(dǎo)：B超是早期診斷異位妊娠重要的輔助檢查之一，陰道B超檢查較腹部B超檢查準(zhǔn)確性高，但由于受各醫(yī)院技術(shù)人員的水平影響，經(jīng)驗(yàn)懸殊較大，誤診差異很大，子宮內(nèi)有時(shí)可見到假妊娠囊，有時(shí)會(huì)被誤診為宮內(nèi)妊娠，過分依賴B超結(jié)果易造成誤診，所以對(duì)B超結(jié)果應(yīng)充分結(jié)合臨床并多作動(dòng)態(tài)觀察，不可單憑B超結(jié)論作出診斷。后穹隆穿刺是診斷異位妊娠簡單可靠的方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者，但穿刺陰性不能完全排除異位妊娠，如無內(nèi)出血、內(nèi)出血量很少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連或穿刺方法不當(dāng)時(shí)可能抽不到血液，應(yīng)結(jié)合輔助檢查以確診或排除異位妊娠。對(duì)不規(guī)則陰道流血病人應(yīng)及時(shí)行尿HCG或血β-HCG檢查，對(duì)不典型異位妊娠病例應(yīng)短期內(nèi)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血β-HCG及B超等。對(duì)于陰道流血較多的患者，可行診刮術(shù)，排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。將刮出物做病理檢查，切片中見絨毛，可診斷宮內(nèi)妊娠；僅見蛻膜未見絨毛，有助于診斷異位妊娠。尿HCG假陰性率較高，可達(dá)10%左右，應(yīng)追蹤復(fù)查或做血β-HCG定量。正常孕早期血β-HCG快速上升，48h升高達(dá)1倍以上，若間隔2～3d測定血β-HCG無成倍上升，應(yīng)懷疑異位妊娠。⑶加強(qiáng)鑒別診斷能力: 對(duì)育齡婦女出現(xiàn)急腹癥，接診醫(yī)師除考慮本科急腹癥外，應(yīng)詳細(xì)詢問其月經(jīng)、生育、節(jié)育等情況，首先排除異位妊娠, 對(duì)可疑異位妊娠患者最好請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診。⑷對(duì)要求流產(chǎn)患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)婦科檢查、B超，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)吸出物，對(duì)可疑病例將標(biāo)本及時(shí)送病理檢查，并留院觀察，動(dòng)態(tài)監(jiān)測尿HCG或血β-HCG、B超等。⑸腹腔鏡檢查：目前該檢查被視為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而且可在確診的情況下起到治療作用。適用于原因不明的急腹癥鑒別及輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期，大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者，禁做腹腔鏡檢查[2]。對(duì)可疑異位妊娠患者及時(shí)行腹腔鏡檢查可明顯降低誤診率。

綜上所述，典型異位妊娠根據(jù)癥狀、體征、輔助檢查等診斷并不困難，但對(duì)不典型異位妊娠誤診時(shí)有發(fā)生,異位妊娠誤診原因是多方面的，臨床醫(yī)師應(yīng)通過詳細(xì)詢問病史，全面體格檢查，結(jié)合B超及動(dòng)態(tài)觀察血β-HCG等輔助檢查綜合分析判斷病情，才能明顯降低異位妊娠誤診率。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:105-110.

[2]冷金花,郎景和.腹腔鏡在異位妊娠診治中的應(yīng)用[J].實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(4):204.