朱麗君 朱春來(lái) 王賓

隨著近年來(lái)藥物研究的不斷深入，特別是新藥品種的不斷增加，與臨床用藥有關(guān)的信息量劇增，臨床用藥的指導(dǎo)難度加大，不合理用藥以及由此產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)事件的概率也呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)，這就對(duì)每個(gè)醫(yī)院的臨床藥學(xué)發(fā)展提出了新的要求，醫(yī)院開(kāi)設(shè)臨床藥學(xué)工作并進(jìn)行有效的服務(wù)勢(shì)在必行。但由于我國(guó)醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作多處于起步階段，在發(fā)展中存在著許多問(wèn)題，在此做深入的探討。

1 怎樣開(kāi)展臨床藥學(xué)工作

1.1 開(kāi)展藥物咨詢工作 主要從兩方面，即對(duì)患者和醫(yī)生開(kāi)展咨詢工作，應(yīng)做好定期在藥房的咨詢窗口進(jìn)行及臨床醫(yī)護(hù)人員的咨詢。諸如答復(fù)臨床科室配伍禁忌方面的咨詢，答復(fù)醫(yī)護(hù)人員關(guān)于藥物不良反應(yīng)和相互作用方面的咨詢以及解答門(mén)診病人用藥疑難等。

1.2 藥物信息服務(wù) 組織相關(guān)人員進(jìn)行新藥情況介紹、藥品信息發(fā)布等動(dòng)態(tài)化管理。諸如組織編寫(xiě)醫(yī)院的處方集；組織整理針對(duì)本院醫(yī)護(hù)人員等使用方便的實(shí)用藥物手冊(cè)和表格等。收集整理最新藥品情報(bào)；針對(duì)相關(guān)藥物問(wèn)題進(jìn)行宣傳；更新臨床科室對(duì)新特藥品的了解；制定適合本院使用的基本用藥目錄、使用指南等；為臨床科室用藥提供便利。

針對(duì)患者情況，整理印刷一些有關(guān)藥品的宣傳單，諸如糖尿病藥物服藥時(shí)間，哮喘病用藥須知等方便病人及家屬按需索取，普及病人對(duì)用藥基本知識(shí)的了解。

1.3 做好新藥進(jìn)入醫(yī)院的篩選工作 對(duì)每一個(gè)由臨床提出的申請(qǐng)報(bào)告，由臨床藥師結(jié)合醫(yī)院已有品種、新產(chǎn)品的特點(diǎn)及本院的用藥狀況做出客觀的書(shū)面評(píng)價(jià)，提出相關(guān)建議，然后提交到醫(yī)院相關(guān)部門(mén)討論。

1.4 深入臨床，做好問(wèn)卷調(diào)查表 定期到療區(qū)及各科室，根據(jù)藥物的特性做好療區(qū)調(diào)查，及時(shí)掌握藥物使用情況及相關(guān)情況，然后做好匯總，并提交到醫(yī)院相關(guān)部門(mén)，并通過(guò)調(diào)查表的反饋，有根據(jù)性地將藥效好、價(jià)格適中的藥品確定為長(zhǎng)期用藥品種，同時(shí)及時(shí)做好其他藥品的篩選工作。

對(duì)門(mén)診處方進(jìn)行隨機(jī)抽查及定期監(jiān)督，門(mén)診處方的抗生素藥品的使用做好記錄，并進(jìn)行數(shù)據(jù)化的統(tǒng)計(jì)分析，編輯成藥品通訊，將信息反饋回臨床科室，進(jìn)一步對(duì)臨床科室的用藥起到監(jiān)督和提醒作用。

1.5 由藥師做好臨床查房 集中精力深入病房，在治療藥物的選擇、避免不良反應(yīng)和相互作用、監(jiān)測(cè)結(jié)果的解釋上下功夫，做好登記病人用藥病歷，從藥品的藥理、藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等幾方面進(jìn)行評(píng)估，給出有利于病人及臨床醫(yī)生的用藥建議，從而協(xié)助臨床醫(yī)生的用藥，降低病人用藥品的費(fèi)用，又能合理地用藥，使藥物發(fā)揮藥物應(yīng)有的作用，保障藥物治療符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的要求，使藥物治療達(dá)到最好的價(jià)值效應(yīng)。

1.6 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 定期到臨床搜集不良反應(yīng)數(shù)據(jù)，加以整理，做到既要保證對(duì)不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，又要能夠匯集成數(shù)據(jù)庫(kù)讓臨床醫(yī)生可以隨時(shí)查詢得到相關(guān)數(shù)據(jù)，避免相同的不良反應(yīng)重復(fù)發(fā)生。

2 臨床藥學(xué)在實(shí)際中存在的問(wèn)題分析

2.1 醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展到今天，盡管許多領(lǐng)導(dǎo)也意識(shí)到了臨床藥學(xué)和藥學(xué)服務(wù)的重要性，但是在人力、物力和財(cái)力上支持還比較少，從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)方面，不少人還將關(guān)注點(diǎn)停留在藥品供應(yīng)、一般使用、制劑生產(chǎn)上，致使臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展僅僅是一些點(diǎn)綴。從藥劑科領(lǐng)導(dǎo)方面，也往往把主要精力放在藥品的采購(gòu)，供應(yīng)等方面，從而形成臨床藥學(xué)工作“雷聲大，雨點(diǎn)小”的局面。當(dāng)然，這其中也有藥師自身的問(wèn)題，如有的藥師認(rèn)為，到科室去沒(méi)有什么干頭，擔(dān)心寫(xiě)不了高層次的論文，評(píng)不上獎(jiǎng)，影響到自己的晉職晉級(jí)等。

2.2 醫(yī)療體制的問(wèn)題 在我國(guó)三甲綜合醫(yī)院的藥品收入要維持在醫(yī)院總收入的40%～50%，才能保證醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，這就使得醫(yī)院對(duì)投入大而有可能對(duì)收入產(chǎn)生影響的臨床藥學(xué)工作持保守態(tài)度，也導(dǎo)致目前即使很多醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作開(kāi)展起來(lái)了，但只能側(cè)重于用藥的安全、合理，至于用藥的經(jīng)濟(jì)性則遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到。另一方面，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保制度在一定程度上制約了臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展。目前國(guó)家要求各地醫(yī)院使用同一個(gè)醫(yī)保目錄，但由于地方病、常見(jiàn)病存在著地域差異，同時(shí)由于部分企業(yè)的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，導(dǎo)致一些療效好、價(jià)格低的藥物沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)保目錄。還有就是政府的有關(guān)政策不到位，比如對(duì)臨床藥師的編制還沒(méi)有明確的規(guī)定，影響了臨床藥學(xué)工作的深入開(kāi)展。

2.3 醫(yī)師行為因素的影響問(wèn)題 醫(yī)師對(duì)臨床藥學(xué)工作的認(rèn)識(shí)以及所持有的態(tài)度，對(duì)臨床藥學(xué)的實(shí)踐產(chǎn)生直接的影響。一項(xiàng)調(diào)研結(jié)果表明，我國(guó)的醫(yī)療模式是以醫(yī)師為主體，醫(yī)師在治療過(guò)程中具有絕對(duì)權(quán)威性，臨床藥學(xué)僅作為醫(yī)療服務(wù)的一部分，直接受制于醫(yī)師主導(dǎo)的整個(gè)醫(yī)療過(guò)程。從調(diào)研結(jié)果來(lái)看，總體上醫(yī)師對(duì)臨床藥師開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)的態(tài)度并不積極，僅有51.50%的醫(yī)師臨床藥學(xué)比較了解，有超過(guò)半數(shù)的醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)師應(yīng)該是臨床藥學(xué)服務(wù)的主要實(shí)施者，所以臨床藥師從事臨床藥學(xué)服務(wù)，自然會(huì)受到醫(yī)師排斥。

2.4 藥師的素質(zhì)問(wèn)題 目前我國(guó)的藥師隊(duì)伍素質(zhì)參差不齊，許多藥劑科工作人員結(jié)構(gòu)有三“多”特點(diǎn)：低學(xué)歷者多、女性多、關(guān)系戶多、即使本科以上學(xué)歷的藥師也因?yàn)殚L(zhǎng)期從事簡(jiǎn)單的發(fā)藥工作而忽視了知識(shí)的更新，從而更加導(dǎo)致開(kāi)展臨床藥學(xué)工作難度較大，在我國(guó)目前“重醫(yī)輕藥”現(xiàn)狀下，一些藥師選擇了藥企和藥品營(yíng)銷行業(yè)，也是一種不爭(zhēng)的事實(shí)。

2.5 藥學(xué)教育滯后問(wèn)題 現(xiàn)行的藥學(xué)教育課程設(shè)置上，藥學(xué)教育主要以化學(xué)、分析課程為主，臨床藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容缺乏，導(dǎo)致作為醫(yī)院藥師畢業(yè)后嚴(yán)重缺乏臨床藥學(xué)知識(shí)，有的連基本的病歷、化驗(yàn)單等都看不懂，無(wú)法真正起到指導(dǎo)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物的目的。新形勢(shì)下醫(yī)院藥學(xué)工作由供應(yīng)主導(dǎo)型向技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變已成為必然。實(shí)施以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)，已成為醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展的方向。藥師提供的應(yīng)不僅是藥學(xué)服務(wù)，更是具有針對(duì)性的健康教育服務(wù)，二十一世紀(jì)是醫(yī)院藥學(xué)面臨挑戰(zhàn)與機(jī)遇的年代，臨床藥學(xué)工作者應(yīng)當(dāng)明確目標(biāo)，積極開(kāi)展臨床藥學(xué)領(lǐng)域的工作，為醫(yī)院提高合理用藥水平和醫(yī)療質(zhì)量作出更大的努力。