宋立東 徐鎮(zhèn) 吳季婷 王宇斌

煤工塵肺系煤礦各工種工人由于在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病，主要癥狀為不同程度胸悶、憋氣，晚期可并發(fā)肺心病，其診斷主要以標準的胸部高千伏X線片為主，CT檢查不能代替，而只能作為鑒別診斷的輔助手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院48例經(jīng)X射線胸片明確診斷為煤工塵肺患者(排除其他占位病變)，對所有患者的臨床資料進行回顧性分析。48例患者均為男性，有2～20年煤塵接觸史，均有勞動時氣急、吐痰、咳嗽、胸痛、咳血等癥狀，其中一期塵肺(代號Ⅰ)36例，二期塵肺(代號Ⅱ)8例，三期塵肺(代號Ⅲ)4例。

1.2 方法 X線胸片攝影采用日立500mAX光機，攝取標準胸部后前位高千伏片。胸片質(zhì)量均為一級，CT掃描采用GE雙排螺旋CT掃描機，層厚10mm，層距10mm。

2 結(jié)果

2.1 主要X線征象 (1)類圓形小陰影：以“p”“q”類圓形小陰影為主，其中p直徑最大約1.5mm。q直徑超過1.5mm，不大于3mm。多出現(xiàn)在兩肺中下區(qū)，尤以右側(cè)為甚，隨著級別增高，小陰影數(shù)量逐漸增多，直徑增大，分布范圍廣泛，并彌漫分布到全肺，小陰影逐漸在兩上中肺區(qū)中外帶聚集，融合，隨著肺氣腫的加重，兩下肺區(qū)小陰影反而逐漸減少。小陰影的密度一般較高，邊界較清晰，有的小陰影中心密度較高；(2)不規(guī)則形小陰影：以“s”“t”類不規(guī)則小陰影為主，其中，s寬度約達1.5mm，t寬度超過1.5mm，不大于約3mm。主要病理基礎(chǔ)是彌漫性肺間質(zhì)纖維化，約半數(shù)病例不規(guī)則小陰影雜亂無章地交織在一起，表現(xiàn)為網(wǎng)狀或蜂窩狀。不規(guī)則小陰影多出現(xiàn)在兩肺中下區(qū)，有細的線條狀陰影交織在肺紋理之間，較致密，病變早期小陰影較細，隨著病變的發(fā)展，不規(guī)則開始向兩上肺區(qū)發(fā)展，小陰影的密度和寬度也逐漸增加和增寬；(3)大陰影：大陰影指直徑超過10mm的陰影。常見“八字形”或長條形大陰影，多位于兩肺上、中區(qū)。也可在單側(cè)肺野出現(xiàn)，往往右側(cè)居多，嚴重者，大陰影可向上、向下延伸擴展，縱貫全肺，單發(fā)和多發(fā)的大陰影，密度較濃，邊界清晰，周圍有不同程度肺氣腫，大陰影中心可發(fā)生空洞，據(jù)Theodos研究，塵肺大陰影形成的空洞，約有23%為塵肺融合病變?nèi)毖獕乃浪纬蒣1]；(4)胸膜改變：7例見有不同程度的胸膜肥厚、粘連及鈣化等改變，比例為12.5%；(5)肺門改變：肺門影增大增粗，有的可見中大淋巴結(jié)突出肺門陰影之外，鈣化的淋巴結(jié)，狀如蛋殼，6例肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化；(6)肺紋理改變：塵肺患者的肺紋理，有時可看到和肺紋理走行一致的兩條平行線狀陰影，隨著纖維化進展，肺紋理形態(tài)不整，扭曲、變形、移位甚至突然中斷呈棒狀，小陰影增多可使肺紋理模糊、減少、消失；(7)肺氣腫：肺氣腫在煤工塵肺早期.晚期均可見到。隨著病變的發(fā)展逐漸加重，主要X線改變?yōu)閺浡苑螝饽[、疤痕旁肺氣腫、泡性肺氣腫和肺大泡。

2.2 CT的主要表現(xiàn)

2.2.1 彌漫性肺結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)大小2～8mm,密度較高，邊緣銳利，不同病人，結(jié)節(jié)大小不一，但同一病人，結(jié)節(jié)大小相近，隨著肺纖維化的進展，結(jié)節(jié)之間的差別變?yōu)槊黠@，結(jié)節(jié)大小與吸入粉塵濃度有關(guān)，吸入粉塵濃度高，結(jié)節(jié)較大，數(shù)量較多；吸入濃度較低，數(shù)量較少，結(jié)節(jié)較小。結(jié)節(jié)呈兩側(cè)彌漫性、非均勻性隨機性分布，中央肺區(qū)為著，胸膜下區(qū)相對較輕，上中下相比，中肺野結(jié)節(jié)最為密集，其次為上肺野，同一層面相比，背側(cè)較腹側(cè)為著，病情較輕者，病灶主要見于中肺野，尤其是背側(cè)部。

2.2.2 肺纖維化 (1)網(wǎng)狀陰影，常出現(xiàn)在胸膜下區(qū)；(2)支氣管血管束扭曲、變形；(3)界面不規(guī)則征，包括支氣管肺界面和血管肺界面。

2.2.3 融合性纖維團塊 多從上肺野開始，密度較高，邊緣有粗大索條，臨近伴疤痕性肺氣腫，塊狀大陰影，多表現(xiàn)為不規(guī)則的卵圓形影，邊緣凹凸不平。2例大陰影密度不均勻，其內(nèi)可見斑片、點狀鈣化密度或壞死及空洞形成。

2.2.4 肺門淋巴結(jié)腫大 多伴有鈣化，表現(xiàn)斑點狀或蛋殼狀，其中蛋殼狀鈣化具有相對特異性[2]。

2.2.5 胸膜改變 7例見胸膜肥厚、粘連及鈣化等改變。

3 討論

煤工塵肺的診斷與分期目前以X線為準，有明確的粉塵接觸史與典型的肺結(jié)節(jié)診斷不難，CT的診斷價值在于早期診斷和輕型病例診斷以及相關(guān)病例的鑒別診斷。對單純煤工塵肺,CT片與X線胸片基本一致，CT在診斷上并不優(yōu)于X線胸片，但對于大陰影，尤其是位于心影后，膈下或脊柱、縱膈旁的大陰影，CT比胸片高25%[3]左右，CT較胸片提高肺大泡檢出率36%，提高胸膜增厚檢出率25%，CT對于空洞鈣化、淋巴受累檢出率也明顯高于X線胸片，胸片與CT片互相結(jié)合，互為補充。工作中當我們需要對復(fù)雜煤工塵肺與塵肺合并結(jié)核或合并肺癌等做進一步鑒別診斷時，運用CT檢查,對比X線胸片征象，可以提高診斷準確率。

[1]張翠娟.塵肺病的診斷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:69-75.

[2]朱愛國,朱麗莎,齊同文.等.煤工塵肺58例肺門淋巴結(jié)鈣化的?X線分析[J].醫(yī)用放射技術(shù)雜志,2006,4:117-119.

[3]安世斌,張景岳,穆迎民.120例煤工塵肺矽肺胸部X線卒片與CT診斷比較[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2004,26(1):45.