趙相森 丁蕊

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，交通事業(yè)發(fā)達(dá)，發(fā)生外傷導(dǎo)致軟組織缺損現(xiàn)象逐漸增多。針對足踝部大面積的軟組織缺損及骨外露的創(chuàng)面，我們自1995～2000年采用脛后逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共23例，其中男15例，女8例。年齡25～50歲，平均33.6歲。損傷分類:足背部軟組織缺損3例，足跟部軟組織缺損8例，踝部軟組織缺損12例。其中骨外露5例，所有創(chuàng)面中感染創(chuàng)面8例。皮瓣面積最小6cm×8cm，最大8cm×13cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計 先在小腿后中線畫出其外界，然后畫出其內(nèi)界，但不宜超過脛骨內(nèi)緣。以脛后動脈的體表投影，即脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣中點至內(nèi)踝后緣與跟腱中點連線為軸線設(shè)計皮瓣，皮瓣旋轉(zhuǎn)位于內(nèi)踝5cm以上部位。

1.2.2 手術(shù)操作 徹底清創(chuàng)，切除炎性瘢痕組織。先做皮瓣蒂部切口，探查脛后動靜脈條件良好后，做皮瓣前緣切口直達(dá)深筋膜，在深筋膜深層向后游離皮瓣，并隨時以絲線將深筋膜與皮膚縫合，防止兩者分離。在關(guān)鍵點處證實有粗大皮支進(jìn)入皮瓣后，即可切開皮瓣四周皮膚并向關(guān)鍵點處游離皮瓣，最終游離出脛后動靜脈，脛后神經(jīng)原位保護(hù)。于皮瓣近端阻斷脛后動脈5～10min，觀察本肢肢端及皮瓣血運良好后切斷脛后血管，將皮瓣通過皮下隧道逆行轉(zhuǎn)至足部受區(qū)創(chuàng)面，供區(qū)創(chuàng)面用中厚皮片移植。

2 結(jié)果

23例皮瓣全部成活，創(chuàng)面一期愈合17例；短期換藥后延期愈合6例，無復(fù)發(fā)；3例供區(qū)移植皮片有小壞死，經(jīng)再次植皮治愈，無繼發(fā)功能損害。

3 討論

3.1 應(yīng)用解剖 脛后皮瓣通常以脛后動脈及其伴行靜脈為蒂，脛后動脈體表投影是脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣中點至內(nèi)踝后緣與跟腱間中點的連線。脛后動脈經(jīng)比目魚肌與趾長屈肌之間的肌間隙，穿出小腿內(nèi)側(cè)深筋膜發(fā)出2～7支皮動脈。但大部分都是發(fā)出2～4支，約占75%，分布于小腿內(nèi)側(cè)中、下部皮膚。尤其在踝上7cm處有恒定的粗大皮支，口徑約1mm，為皮瓣設(shè)計與解剖關(guān)鍵點[1]。當(dāng)逆行轉(zhuǎn)移時，皮瓣血供來自脛前動脈，通過內(nèi)踝前、后動脈，外踝前、后動脈與脛后動脈遠(yuǎn)端交通支逆行營養(yǎng)皮瓣。皮瓣的靜脈回流主要通過脛后靜脈回流如深靜脈網(wǎng)，分離皮瓣遠(yuǎn)端時必須包括深筋膜，保護(hù)筋膜的完整性[2]，以利于靜脈回流，避免皮瓣腫脹。

3.2 皮瓣特點 對于小腿和足踝部的軟組織缺損，以前往往采取傳統(tǒng)的小腿交腿皮瓣進(jìn)行治療。雖然可以獲得較大的覆蓋，但交腿皮瓣要求長寬比例為2:1，不能形成蒂，使兩腿的固定非常困難。經(jīng)常造成皮瓣的牽拉，給皮瓣的護(hù)理帶來不便，也增加了術(shù)者在操作中的困難；同時交腿皮瓣要求雙下肢固定3～4周，給患者的行動帶來極大的不便，造成患者心理和生理上的雙重負(fù)擔(dān)，所以多數(shù)患者不愿意接受此類手術(shù)。1983年張善才首先報道小腿內(nèi)側(cè)皮瓣，以脛后血管為蒂進(jìn)行游離移植或帶血管蒂的順行或逆行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)[1]，使得小腿及足踝部的軟組織缺損的治療有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。采用脛后動脈為蒂的小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足踝部缺損創(chuàng)面，具有皮瓣血供豐富，血管恒定，手術(shù)簡便，厚度適合，行走時穩(wěn)定，局部耐摩擦，能恢復(fù)一定的保護(hù)性感覺功能[4]。皮瓣面積過大時，還可進(jìn)行吻合血管的游離移植，但脛后島狀皮瓣也有一定缺點:軟組織缺損面積過大時供區(qū)中厚皮片比較大、欠美觀，切取皮瓣需犧牲一條重要血管——脛后動脈，術(shù)后下肢皮溫將受到一定影響，使其應(yīng)用有所限制，所以應(yīng)恰當(dāng)掌握其適應(yīng)證。我們建議軟組織缺損面積超過6cm×8cm以上者方可應(yīng)用脛后動脈蒂皮瓣，軟組織缺損面積在此以下者可考慮應(yīng)用小腿外側(cè)皮瓣或踝上皮支蒂皮瓣。

3.3 注意事項 ①感染創(chuàng)面一定要徹底清創(chuàng)，不要遺留炎性組織，這樣有利于皮瓣血液循環(huán)的重建；②選用該皮瓣時，術(shù)前必須仔細(xì)檢查足背動脈和脛后動脈的搏動情況，必要時需作多譜勒超聲血流儀檢查，如血液供應(yīng)不良，不能切取皮瓣；③手術(shù)操作中先作皮瓣蒂部切口探查脛后動靜脈，防止血管畸形導(dǎo)致皮瓣移植失??；④皮瓣切取時，血管蒂分離至內(nèi)踝上緣止，以免傷及深、淺靜脈間的交通支，對面積較大的皮瓣可將大隱靜脈與受區(qū)近端靜脈吻合以保護(hù)皮瓣靜脈血的回流。

[1]朱通泊,戴克戎.主編.骨科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:772.

[2]戚美玲,姜長明,呂德成.帶腓腸淺動脈蒂的逆行島狀筋膜皮瓣臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,1996,19:262-264.

[3]李榮,蘇寅等.脛后動脈蒂皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損六例[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(3):213.