王守軍 羅映 王躍

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)經(jīng)過幾十年的發(fā)展已經(jīng)作為治療膽囊炎的常規(guī)手術(shù)方式，其適應(yīng)證隨著技術(shù)的進(jìn)步已經(jīng)得到不斷的擴(kuò)大，但對(duì)于合并肝硬化的膽囊炎仍然被視為絕對(duì)或相對(duì)禁忌證。近期我們對(duì)2例合并肝硬化的結(jié)石性膽囊炎患者成功的實(shí)施了LC術(shù)，并進(jìn)行了短期隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1：女，53歲，有肝炎史20年，肝硬化病史5年，因結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作1年入院，入院前近期無腹痛發(fā)作，要求行LC術(shù)治療。入院查：肝功能Child’A級(jí)，彩超示慢性肝病，肝硬化，膽囊結(jié)石、膽囊炎和脾輕度腫大。經(jīng)過各項(xiàng)術(shù)前檢查后行LC術(shù)。術(shù)中見肝硬化，膽囊結(jié)石、膽囊炎。手術(shù)順利，置腹腔引流管，歷時(shí)45分鐘。術(shù)后恢復(fù)順利，1周后出院。隨訪6月，未再發(fā)術(shù)前腹痛癥狀。

病例2：男性，46歲，有肝炎后肝硬化病史8年，2年前發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石膽囊炎，反復(fù)發(fā)作膽絞痛，復(fù)發(fā)半月擬行膽囊切除入院。入院查：肝功能Child’B級(jí)。彩超示肝硬化，膽囊結(jié)石膽囊炎。術(shù)中證實(shí)為肝硬化，手術(shù)成功處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈，但切除膽囊時(shí)由于膽囊壁水腫增厚及術(shù)中出血，采取膽囊部分切除術(shù)，切除膽囊前壁后剩余的膽囊后壁粘膜層氬氣束噴燒灼。置腹腔引流管，手術(shù)歷時(shí)50分鐘。術(shù)后肝功能監(jiān)測(cè)正常，術(shù)后一周出院。隨訪5月無異常。

2 討論

肝硬化患者膽囊結(jié)石的患病率明顯增高, 約為無肝硬化患者的2倍[1]。對(duì)于合并肝硬化的病人行開腹膽囊切除術(shù)，手術(shù)的并發(fā)癥率和手術(shù)死亡率均明顯高于無肝硬化的病人[2]。故有人主張肝硬化患者膽囊切除手術(shù)選擇膽囊部分切除術(shù)[3]。對(duì)于合并肝硬化患者行LC術(shù)的手術(shù)難度更大。目前對(duì)于合并肝硬化的結(jié)石性膽囊炎行LC術(shù)的手術(shù)報(bào)道不多。

我們通過對(duì)2例合并肝硬化的結(jié)石性膽囊炎患者成功的實(shí)施LC術(shù)，總結(jié)如下經(jīng)驗(yàn)：⑴嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和充分的術(shù)前準(zhǔn)備：LC手術(shù)治療合并肝硬化的結(jié)石性膽囊炎患者應(yīng)該選擇膽囊處于非急性期、膽囊無明顯的腫大萎縮或周圍粘連、無明顯的脾功能亢進(jìn)和無腹水的患者中進(jìn)行。術(shù)前進(jìn)行Child評(píng)估，選擇ChildA級(jí)和B級(jí)的病例，同時(shí)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。⑵手術(shù)中注意事項(xiàng)：Trocar穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量避開靜脈曲張的部位以防止損傷出血，操作仔細(xì)，解剖膽囊三角時(shí)謹(jǐn)慎處理側(cè)支循環(huán)防止出血干擾術(shù)野，在膽囊床止血需徹底。對(duì)于膽囊完整切除有困難時(shí)選擇膽囊部分切除，將膽囊底部、體部及頸部之前壁及后壁大部分切除，將膽囊內(nèi)結(jié)石取凈，殘留于膽囊肝床的膽囊壁予以妥善止血，其黏膜以氬氣束燒灼毀損。確認(rèn)無腹腔出血后，肝下區(qū)常規(guī)放置橡膠引流管。作好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備，對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角內(nèi)側(cè)支循環(huán)多而不能游離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，出血嚴(yán)重不能腹腔鏡下止血，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)不能體現(xiàn)LC術(shù)的優(yōu)勢(shì)等情況時(shí)需中轉(zhuǎn)開腹。⑶術(shù)后監(jiān)測(cè)肝功：防止并發(fā)癥的發(fā)生，引流液不含膽汁和血液時(shí)盡早拔出引流管。我們認(rèn)為只要嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥和仔細(xì)的手術(shù)操作對(duì)于合并肝硬化的結(jié)石性膽囊炎患者行LC手術(shù)是安全可行的。

[1]Finucci F,Imberti D,Squillante M M,et al.Incidence of gallstones in a population of patients with cirrhosis[J].J Hepatol,1994,20(6):797-801.

[2]Ishikawa T,Sowa M,Magayama M,et al.Laparoscopic cholecystctomy for cholelithiasis in patient with livercirrhosis[J].Diagn Ther Endosc,1995,1:147.

[3]張珂,任輝,常偉華.部分膽囊切除術(shù)治療肝硬化結(jié)石性膽囊炎的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(8):820-821.