陳裕民 王培紅

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。其發(fā)病率高，嚴(yán)重危害中老年人身體健康和生活質(zhì)量，2004年世界衛(wèi)生組織制定了關(guān)于COPD的全球防治創(chuàng)議(GOLD)，明確提出治療COPD的目標(biāo)是：阻止病情發(fā)展，減輕癥狀，增加運(yùn)動耐量，提高健康水平，防治和治療并發(fā)癥，預(yù)防和處理急性發(fā)作，降低病死率。文獻(xiàn)顯示COPD穩(wěn)定期康復(fù)治療的有效作用?？祻?fù)治療是針對COPD患者及家庭的，結(jié)合多學(xué)科知識的鍛煉和教育項(xiàng)目。近年來，一些國家和地區(qū)分別制定了COPD的康復(fù)治療診治規(guī)范，不同程度地強(qiáng)調(diào)了康復(fù)治療的重要性，COPD雖是呈進(jìn)行性發(fā)展，但COPD病情的進(jìn)展快慢很大程度上取決于是否進(jìn)行有效的肺康復(fù)治療。肺康復(fù)治療主要包括：運(yùn)動訓(xùn)練、呼吸肌鍛煉、長期氧療、營養(yǎng)治療、藥物治療、衛(wèi)生宣教和預(yù)防感染、心理和行為干預(yù)等。

1 運(yùn)動訓(xùn)練

運(yùn)動訓(xùn)練包括全軀體的耐力訓(xùn)練、局部肌肉的肌肉訓(xùn)練?？筛鶕?jù)不同的患者狀況選擇訓(xùn)練方式和強(qiáng)度，一般采用全身運(yùn)動的耐力訓(xùn)練和局部肌肉訓(xùn)練，持續(xù)與間斷運(yùn)動相結(jié)合的方式進(jìn)行?？上仍囈幌氯磉\(yùn)動鍛煉量，觀察呼吸和心血管反應(yīng)，然后還逐漸增加至耐受的程度，摸索出符合患者自身?xiàng)l件的全身鍛煉強(qiáng)度，以出現(xiàn)輕微氣急和心率增快為限。若強(qiáng)度過大，病人由于癥狀難受而拒絕，過小則效果差。多數(shù)患者對低強(qiáng)度、長時(shí)間鍛煉，較高強(qiáng)度、短時(shí)間鍛煉容易接受，并且安全有效。鍛煉方式有步行、慢跑、登梯、踏車、太極拳、氣功等。有資料[1]顯示6分鐘行走距離法對呼吸儲備能力的提高有一定作用，方法簡單。

2 呼吸肌鍛煉

COPD患者因過度通氣，營養(yǎng)不良和缺氧等原因，呼吸肌的肌力和/或耐力不同程度的減低，特別在肺部感染更加明顯可引起呼吸肌疲勞而出現(xiàn)呼吸衰竭。呼吸肌疲勞鍛煉是COPD患者穩(wěn)定期治療的一個(gè)非常重要的內(nèi)容和方法[2]。呼吸肌鍛煉的主要目的是增強(qiáng)呼吸肌力和耐力，提高運(yùn)動能力，改善肺功能，緩解癥狀，它分為非特異性和特異性呼吸肌鍛煉兩種，特異性的呼吸肌鍛煉主要是增強(qiáng)呼吸肌的肌力和耐力，其簡單的方法有：吹氣球、吹蠟燭、縮唇—膈式呼吸以及全身性呼吸體操等。對慢性肺源性心臟病患者來說，主要是吸氣性疲勞，因此，呼吸肌鍛煉主要是吸氣肌鍛煉。訓(xùn)練患者縮唇—膈式呼吸，6個(gè)月為一療程，能有效進(jìn)行深慢呼吸，減慢呼吸頻率，降低殘氣量，改善肺的通氣和換氣功能。有利于肺內(nèi)氣體的均勻分布和通氣血流/灌注比例的改善。有資料顯示[3-4]，COPD緩解期進(jìn)行呼吸肌鍛煉，患者的FEV1，F(xiàn)VC,FEV1/FVC%均較治療前有顯著改善，生活質(zhì)量亦有顯著的改進(jìn)和提高。白春學(xué)等[5]報(bào)道18例COPD呼吸衰竭患者，采用縮唇—膈式呼吸治療后，觀察到PaO2，SaO2明顯增加，PaCO2明顯降低。說明此種呼吸肌鍛煉行之有效、簡便，值得推廣。非特異性呼吸肌鍛煉就是一些體育鍛煉。

3 長期氧療

COPD患者由于長期氣道狹窄，有效呼吸單位減少，會發(fā)生低氧血癥和呼吸性酸中毒。致肺小動脈痙攣收縮，以及慢性缺氧所產(chǎn)生的高血粘稠度等原因?？蓪?dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓力增高。從而導(dǎo)致組織的嚴(yán)重?fù)p傷及一系列生理紊亂。長期氧療能提高肺泡和動脈血氧分壓，增加組織供氧能力，穩(wěn)定和降低肺動脈壓，降低血粘稠度。改善呼吸困難，而且還可阻斷或延緩慢阻塞向肺心病發(fā)展的進(jìn)程和速度，提高COPD患者的生活質(zhì)量和生存率[5]。也是被公認(rèn)最能影響COPD預(yù)后的主要因素之一。目前長期氧療的主要適應(yīng)證是呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，其動脈血氧分壓＜55mmHg(7.3Kpa)或動脈血氧飽和度＜0.88，或者動脈血氧分壓為55～65mmHg，伴有以下情況之一者也適應(yīng)：①繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥(紅細(xì)胞壓積＞0.55)；②肺源性心臟病的表現(xiàn)；③肺動脈高壓。其具體方法是每日鼻導(dǎo)管低流量吸氧至少15小時(shí)以上，特別夜間應(yīng)持續(xù)吸氧。

4 藥物治療

全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療COPD急性加重期的有效性，已被醫(yī)學(xué)界接受，由于其不良付作用在穩(wěn)定期的長期治療受到限制。支氣管擴(kuò)張劑(包括β2受體激動劑、抗膽堿能藥物和茶堿類藥物等)是COPD穩(wěn)定期緩解癥狀的主要措施。目前臨床應(yīng)用較多的舒利迭(沙美特羅替卡松粉吸入劑)，充分應(yīng)用長效β2受體激動劑的作用持續(xù)長的特點(diǎn)以及替卡松激素的副作用少，又能治療COPD炎癥的特點(diǎn)，幫助COPD患者重拾生活的樂趣。有資料[6]顯示：微卡(母牛分枝桿菌菌苗)治療穩(wěn)定期COPD后體內(nèi)免疫功能得到調(diào)整，免疫力提高，說明微卡在治療及預(yù)防中有較好的療效。

5 營養(yǎng)治療

COPD患者由于呼吸負(fù)荷加重，呼吸功增加，能量消耗增高。但飲食攝入由于氣急缺氧、心力衰竭等原因不能相應(yīng)增加甚至反而降低，常常出現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良是COPD及健康狀況惡化的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測因素，國內(nèi)有多例報(bào)道[7-8]營養(yǎng)不良與COPD轉(zhuǎn)歸情況的研究分析。

6 心理與行為干預(yù)

隨著醫(yī)學(xué)向生物-心理-社會模式的轉(zhuǎn)變，COPD患者的心理健康狀況也逐漸被臨床醫(yī)生所關(guān)注。臨床表現(xiàn)有多種，但國內(nèi)大部分研究集中在焦慮和抑郁這兩個(gè)方面。其心理健康狀況惡化的產(chǎn)生機(jī)理可能是：(1)反復(fù)發(fā)作的氣促、胸悶、心慌及加重期呼吸困難等痛苦造成病人對疾病認(rèn)識的恐懼和焦慮；(2)多次就醫(yī)帶來的經(jīng)濟(jì)壓力、生活質(zhì)量、家庭依賴性增加、社會活動受限使病人產(chǎn)生抑郁和焦慮；(3)家屬、社會的漠不關(guān)心甚至反感情緒使患者自卑、孤獨(dú)，甚至產(chǎn)生厭世情緒；(4)長期缺氧、高碳酸血癥以及部分藥物(茶堿、激素等)所致的不良反應(yīng)，易產(chǎn)生心理紊亂。因此針對COPD患者，臨床工作中除了診治患者的軀體疾病外，還應(yīng)關(guān)注心理疾病的診治。

綜上所述，COPD的康復(fù)治療是多方面、長時(shí)間的系統(tǒng)工程，它是臨床治療的延續(xù)，是臨床醫(yī)學(xué)整體的一部分，已越來越被臨床醫(yī)師認(rèn)識和重視。

[1]馬燕紅,吳家蓉,袁偉芳,等.有氧訓(xùn)練腹、腹式呼吸和氣功對輕度COPD患者的康復(fù)作用[J].現(xiàn)代康復(fù),2004,(5):708-709.

[2]林江濤.慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者的長期氧療[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1998,21(2):71-73.

[3]劉姝梅,黃河,郭桂玲,等.呼吸鍛煉對COPD緩解期患者肺功能和生活質(zhì)量的影響[J].臨床肺科雜志,2008,13(11):1465-1466.

[4]居朝霞,劉霞英,陸忠華,等.慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)期的呼吸訓(xùn)練[J].臨床肺科雜志,2008,13(11):1458-1459.

[5]Monique M D,Emnianuec M D,Elisaboth Q,et al.Prognostic factors in COPP patients receiving long—term oxygen therapy[J].Chest,1995,107(5):1193-1198.

[6]楊慶來.微卡在慢性阻塞性肺疾病中的預(yù)防及治療作用[J].臨床肺科雜志,2008,13(8):965-966.

[7]張敬偉,陳秋生.96例穩(wěn)定期慢性肺疾病患者營養(yǎng)狀況分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2004,25(3):5.

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