曹順勇

在腹腔鏡膽囊切除日益普及的年代，開腹膽囊切除術成了腹腔鏡膽囊切除術的重要補充，但年青外科醫(yī)生缺乏開腹膽囊切除術經驗，手術造成的嚴重并發(fā)癥時有發(fā)生。現將我院近九年來開腹膽囊切除術發(fā)生的并發(fā)癥，如膽道損傷包括橫斷、結扎、膽漏，術中或術后出血，殘留膽囊或殘留膽囊管結石，十二指腸損傷等并發(fā)癥加以分析，以提高對開腹膽囊切除術并發(fā)癥的認識，以減少和預防其發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000年～2009年本院開腹膽囊切除術嚴重并發(fā)癥29例。包括膽道損傷(如膽總管或肝總管橫斷、膽總管結扎、術后膽漏)14例，手術中或手術后大出血7例，殘留膽囊或殘留管結石2例，遺漏膽總管結石4例，十二指腸損傷1例，術中誤診膽囊癌1例。

1.2 處理 術中發(fā)現膽總管橫斷5例，3例行膽總管對端吻合并放置T管作支撐，2例行膽總管-空腸端側Roux－Y吻合；術后4例出現阻塞性黃疸并經檢查證實為膽總管或肝總管完全或部分結扎，1例行膽總管-空腸端側Roux－Y吻合術，3例松解后膽總管切開并放置T管作支撐；術后膽漏5例，均為術中損傷術后置T管引流作支撐；術中大出血2例，為肝硬化合并膽囊結石在行膽囊切除時膽囊三角大出血，用明膠海綿填塞縫合壓迫止血，術后腹腔大出血5例均再次進腹止血；殘余膽囊或殘留膽囊管結石2例經再手術治愈；遺留膽總管結石4例，2例再手術治愈，另2例經ERCP取出；膽囊切除術中十二指腸損傷1例術中未能發(fā)現，術后引流管通暢，經引流21天后自愈出院；術中誤診膽囊癌1例，術后病檢亦未發(fā)現，在術后約1月時出現黃疸，后到上級醫(yī)院查CT確診為膽囊癌復發(fā)轉移并阻塞肝總管，3個月后死于多臟器功能衰竭。

2 討論

2.1 開腹膽囊切除術并發(fā)癥的原因

2.1.1 人為因素 術前檢查不完善，術中麻醉不滿意，手術切口小，視野無法暴露，勉強切除膽囊造成術中大量出血又盲目縫扎止血，術者經驗不足、對膽道系統(tǒng)解剖變異認識不足或過于自信，滿足于膽囊結石的診斷等，都是造成開腹膽囊切除術并發(fā)癥的人為因素。

2.1.2 解剖因素 膽道系統(tǒng)解剖關系復雜，肝外膽道尤其膽囊三角區(qū)的解剖變異過多。

2.1.3 病理因素 膽囊三角嚴重炎癥、水腫、粘連、滲出、組織脆弱，手術視野不清楚導致膽道損傷。另外，肥胖患者肝門區(qū)脂肪堆積、纖維化，萎縮性膽囊炎，Mirrizi綜合征，Calot三角區(qū)纖維化以及膽囊與十二指腸或橫結腸內瘺存在，若認識不清，均可釀成膽道損傷。一部分患者患有慢性膽囊炎或者膽囊結石，由于長期炎癥刺激使迷走神經處于異常興奮狀態(tài)易導致心動過緩，冠狀動脈痙攣，細胞內產生心肌抑制因子，抑制心肌收縮，影響心肌自主調節(jié)紊亂和傳導改變。一旦麻醉后切除膽囊時，心臟負荷增加，尤其在硬膜外阻滯麻醉時，患者的血流動力學變化較大，這些均易引起心跳驟停。年齡愈大，膽囊切除時心跳驟停發(fā)生率愈高，這與心臟儲備功能的減退有關。另外在膽囊炎急性發(fā)作期由于嘔吐、不能進食等原因，可導致體內電解質紊亂，尤其是低血鉀等均可誘發(fā)術中心臟意外的發(fā)生。合并有肝硬化、門靜脈高壓患者，手術可能損傷局部靜脈叢或經膽囊床進入肝臟的回流靜脈，若手術不慎，可引起難以控制的大出血。

2.2 開腹膽囊切除術嚴重并發(fā)癥的預防

膽囊切除術一般不十分復雜，但風險極大，一旦發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，尤其是膽管損傷，發(fā)生的位置常較高，處理十分困難，因此手術者應認真遵守正規(guī)的手術操作步驟，熟悉膽道系統(tǒng)復雜解剖關系，肝外膽道尤其膽囊三角區(qū)的結構特點[1]。

另詳細的病史資料、術前的充分準備及檢查亦為必需，可以幫助術者對手術的難易有個提前判斷。以下幾方面在手術前可幫助術者判斷膽囊切除手術的難易程度:①是否過于肥胖；②病程中有無頻繁發(fā)作史；③病程中有無絞痛、黃疸、發(fā)熱；④BUS提示膽囊有無液暗區(qū)，有無萎縮，膽囊內是否有小結石以及是否充滿結石；⑤是否合并肝硬化，Aranha指出伴有肝硬化的膽囊切除術比無肝硬化的膽囊切除術病死率高10倍[2]；⑥是否合并其他內科疾病。力爭對每一例膽囊的切除做到術前心中有數。

手術前要選擇合適的麻醉，對高危、老齡及術前已有脫水、循環(huán)血量不足或處于休克狀態(tài)下的病人不宜選用硬膜外麻醉，而以全麻更為安全[3]。麻醉要滿意，手術視野要充分暴露，切口適當，不宜過小，以手術者手是否進入腹腔探查為準。過分強調小切口不利術中詳細地探查以及對術中緊急情況的處理，膽囊切除術遺漏胰腺癌、肝癌、胃癌、結腸癌等病例也屢見不鮮。對于急性發(fā)作期的膽囊切除，需把握手術時機，嚴格掌握手術適應證，大多數急性膽囊炎患者經保守治療后病情都能得到緩解，因此多主張保守治療，待急性期過后，再擇期行膽囊切除術。正確的手術方法和細致的操作能避免嚴重的手術并發(fā)癥，而對于急性非結石性膽囊炎，尤其是老年人急性非結石性膽囊炎，因其病變發(fā)展快，并發(fā)癥發(fā)生率高，一經明確診斷，需盡快手術。

對膽囊動脈的處理，術中可能由于血管鉗的松脫或用力牽拉造成動脈撕裂或由于操作者配合不好導致滑脫而致動脈出血，因膽囊位置深在一旦出血，手術野視將被淹沒而此時膽囊動脈多收縮到肝總管旁或其后方，只見出血而難以看清確切出血點，此時盲目鉗夾、縫扎易造成意外肝外膽管損傷，一般出血不是很猛時可用紗布壓迫，待清理手術視野后移開壓迫的紗布同時以吸引器對準出血部位，直視下對準出血點鉗夾。出血很猛時術者可用左手示指拇指暫時控制十二腸韌帶，吸凈周圍積血后直視下看清出血部位予以鉗夾。對肝硬化合并膽囊結石的患者，應在肝儲備功能良好的狀態(tài)下擇期手術，在確切處理膽囊管及膽囊動脈后，不應強求將膽囊從膽囊床上完全剝離，可剪去膽囊，然后用電灼或碘酒破壞殘留在膽囊床上的膽囊黏膜，以免造成膽囊床上難以控制滲血或靜脈叢撕裂后引起的大出血。

醫(yī)源性膽管損傷是膽囊切除術的嚴重的并發(fā)癥，Moossa等報告美國每年有2250例醫(yī)源性膽管損傷，由膽囊切除術引起的占5%[4]。究其原因下與下列因素有關:切口過小暴露不充分；Calot三角區(qū)解剖不清；術中出血盲目鉗夾或縫扎；醫(yī)生經驗不足或助手不力；術中未經膽道造影。手術不論順行或逆行切除膽囊，均應強調切斷膽囊管之前必須清楚顯露膽囊管開口上下方的肝總管或膽總管。只有確認膽囊管與肝總管膽總管關系才可鉗夾切斷，這是避免膽道醫(yī)源性損傷唯一可循的原則[5]。術中膽囊與膽總管的解剖關系確實不清時可通過膽囊術中造影。完全萎縮的膽囊可能僅為一個纖維塊或緊緊包繞結石而深陷在肝床內，如按常規(guī)方法游離則十分困難，應采用膽囊部分切除法完成。

[1]黎介壽,吳孟超,黃志強.普通外科手術學[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)院出版社,2005:679.

[2]黎介壽,吳孟超,黃志強.普通外科手術學[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)院出版社,2005:669.

[3]黎介壽,吳孟超,黃志強.普通外科手術學[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)院出版社,2005:668.

[4]Moossa A R,Mayer A D and Stabile B.Latrogenic injury to the bile duct.Arch Surg,1990,125(8):1028.

[5]黎介壽,吳孟超,黃志強.普通外科手術學[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)院出版社,2005:679.