柳宇祥 賀淑禹 王貴榮 董瀅

膀胱癌是盆腔中較常見的惡性腫瘤之一。臨床表現(xiàn):主要是無痛間歇性全程血尿、尿路刺激癥狀也可有輸尿管擴(kuò)張、腎積水等，通過尿常規(guī)、尿脫落細(xì)胞、B超、膀胱造影、CT或MRI、膀胱鏡及組織活檢等檢查可確診。盡管它的發(fā)病率在不斷增加，但死亡率在不斷下降，其中一個重要的原因是各種治療方法的進(jìn)步。自1982年Wallace等首次報道經(jīng)動脈灌注化療應(yīng)用于膀胱癌以來，已有多組肯定療效的報告，具資料報導(dǎo)有效率達(dá)93%[1]。我們對12例晚期膀胱癌出血患者采用灌注化療加栓塞治療取得了良好的臨床效果，現(xiàn)作回顧性總結(jié)如下。

1 材料與方法

收集我院2000年3月～2004年12月灌注、栓塞膀胱癌出血的12例患者，都是經(jīng)過靜脈止血和膀胱內(nèi)灌注效果不良者，其中腺癌4例，鱗癌3例，乳頭狀癌5例,男8人、女4人，年齡48～78歲。采用的是意大利945型和德國西盟子公司的1250型C臂機(jī)，4～5F的導(dǎo)管鞘及Cobra導(dǎo)管，J型導(dǎo)管，超滑黑泥鰍導(dǎo)絲，高壓注射器和造影劑碘海醇等。seldering法經(jīng)右或左股動脈穿刺，同側(cè)用成袢技術(shù)，進(jìn)行選擇造影，12例患者髂內(nèi)動脈造影見:相應(yīng)動脈分支增粗、增多、扭曲、腫瘤染色和造影劑外溢，觀察膀胱動脈的走行、腫瘤的供血來源，確定出血的位置，然后進(jìn)行灌注化療栓塞治療。治療所用的化療藥物可根據(jù)患者的身體狀況選擇3聯(lián)或4聯(lián):絲裂霉素12～20mg、5－FU1000～1500mg、阿霉素10～40mg、環(huán)磷酰胺200～600mg、羥基喜樹堿25mg、卡鉑60～100mg加膠海綿塊、條或真絲線進(jìn)行交替栓塞治療，直至復(fù)查造影滿意為止。灌注化療、栓塞髂內(nèi)動脈栓塞后大多數(shù)患者都出現(xiàn)臀部脹痛，下腹、會陰區(qū)域疼痛、低熱、惡心、嘔吐?？尚墟?zhèn)痛治療或者對癥局部給予熱敷，一般3～5天后癥狀消失。另外，如子宮的急性缺血可引起強(qiáng)烈的宮縮痛與子宮缺血后的組織水腫包膜緊張組織液化的非炎性反應(yīng)，需預(yù)防性使用抗生素3～5天及消炎痛對癥處理。誤栓和異位栓塞是由于導(dǎo)管不能超選擇、栓塞劑選擇不當(dāng)、注射時壓力過高引起。如出現(xiàn)則應(yīng)該給予擴(kuò)張血管、抗凝激素等藥物治療。栓塞后感染和膿腫形成較少見。膀胱癌出血灌注栓塞介入治療雖然安全顯效但應(yīng)注意并發(fā)癥的處理。為防止并發(fā)癥的發(fā)生首先必須選擇合適的器材，熟悉血管的解剖走形和側(cè)枝循環(huán)的建立,細(xì)心輕柔地操作，避免髂動脈、股動脈血管內(nèi)膜損傷，膀胱癌、晚期的患者因病程長或年齡過大，體質(zhì)虛弱，髂動脈均會有不同程度的硬化、迂曲。特別是當(dāng)腫瘤侵犯周圍臟器以及手術(shù)后的患者動脈血管分支解剖關(guān)系改變時，將導(dǎo)致超選擇插管困難。此時，沒有必要刻意進(jìn)管，只需越過臀上動脈即可。值得注意的是:因?yàn)榕枨慌K器血供全部來自雙側(cè)髂內(nèi)動脈，栓塞必須兩側(cè)進(jìn)行，才能保證療效可靠。禁忌證:嚴(yán)重的心、肝、腎功能損害和碘過敏者。

2 結(jié)果

經(jīng)動脈內(nèi)區(qū)域灌注栓塞12例患者，其中2例為膀胱癌放療后放射性膀胱炎出血，經(jīng)過第一次治療后均有血尿減少或消失有效率達(dá)100%，第二、第三次治療后有7例腫塊明顯縮小，2例獲得手術(shù)切除的機(jī)會。3年生存5人，2年生存9人，1年后死亡2人，1人灌注化療栓塞治療1周后再次出血，6個月死亡1人。2例患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，1例是糖尿病，1例是脈管炎患者,治療后出現(xiàn)下肢動脈的痙攣引起腳趾的缺血,建議有糖尿病或脈管炎患者應(yīng)該特別注意。因此我們認(rèn)為經(jīng)動脈灌注化療栓塞治療膀胱癌出血是一種有效的治療措施，也可作為膀胱癌術(shù)前的輔助治療和保留膀胱的有效治療方法。

3 討論

動脈區(qū)域灌注化療栓塞與全身靜脈化療給藥相比，在小計量高靶區(qū)血藥物濃度和藥物動力學(xué)監(jiān)控上具有明顯的優(yōu)越性。因?yàn)榛熕幬镏委熌[瘤的療效取決于腫瘤細(xì)胞對抗癌藥物的敏感程度外，尚取決于進(jìn)入瘤區(qū)的藥物濃度及作用時間，而動脈灌注可提供較靜脈給藥的2～6倍的藥物濃度。經(jīng)研究證明，在一定范圍內(nèi)，其細(xì)胞殺傷作用呈濃度依賴即局部濃度增加1倍，殺滅細(xì)胞數(shù)可增加10倍左右[1]。我們認(rèn)為經(jīng)皮股動脈介入治療膀胱癌出血與外科植管法就操作技術(shù)相比創(chuàng)傷小、操作簡便、安全、并發(fā)癥少，到位率高而且只需局麻。因?yàn)榕枨谎芙馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，盆腔腫瘤多為雙側(cè)多支供血，先行靶血管造影使血管解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤供血動脈顯示清晰，避免了外科植管的定位不準(zhǔn)確[2]。與鎖骨下動脈插管比較優(yōu)點(diǎn)就更多了。所以此治療是為晚期膀胱癌患者提供了一條快捷、通暢、準(zhǔn)確的通道，從而強(qiáng)化靶器官的藥物濃度，提高療效、降低化療藥物的全身毒副作用。經(jīng)皮股動脈穿刺介入治療晚期膀胱癌出血創(chuàng)傷小、操作簡單、安全、準(zhǔn)確、并發(fā)癥少、可重復(fù)性強(qiáng)、手術(shù)成功率高，患者及家屬也容易接受，值得推廣應(yīng)用。

[1]詹曉星.介入放射學(xué)中的藥物代謝動力學(xué)研究[J].國外醫(yī)學(xué)臨床分冊,1986,4:308-309.

[2]陳文忠、鐘粵明等,經(jīng)皮股動脈植入藥盒治療盆腔中晚期惡性腫瘤[J].介入放射學(xué)雜志,2005,14(2):197-199.