李新

近年來，由于全直腸系膜切除術(shù)(TME)在臨床上的實(shí)施，雙吻合器的臨床應(yīng)用，以及腹腔鏡直腸癌根治性切除術(shù)的廣泛開展，使得更低位的直腸癌的保肛率明顯提高，但低位直腸癌手術(shù)后的吻合口瘺發(fā)生率也顯著增加[1]，吻合口瘺發(fā)生后的病情發(fā)展也更趨復(fù)雜化、多樣化。本文收集2003年1月～2009年6月我院外科收治的105例直腸癌行Dixon術(shù)患者的臨床資料，其中出現(xiàn)吻合口瘺9例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病例105例，男性67例，女性38例，年齡47～73歲，平均年齡63.8歲。所有患者均行腸鏡檢查并做病理檢查被確診為直腸癌，腫瘤距肛緣5～8cm，均行直腸癌前切除術(shù)(Dixon)，其中機(jī)械吻合(吻合器)56例，手法吻合49例，術(shù)后病理診斷上下切緣均未見癌細(xì)胞殘留。

2 結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺9例(機(jī)械吻合3例，手法吻合6例)，8例經(jīng)骶前引流局部沖洗，全胃腸外營養(yǎng)痊愈，1例行橫結(jié)腸造瘺術(shù)后治愈。

3 討論

3.1 吻合口瘺發(fā)生的原因及預(yù)防措施 吻合口瘺是直腸癌Dixon術(shù)后最常見的并發(fā)癥，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道吻合口瘺的發(fā)生率為4.02%～7.54%[2]，本組吻合口瘺發(fā)生率為8.57%，導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生的因素有很多，我們認(rèn)為吻合口瘺發(fā)生與全身狀況、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、手術(shù)操作、吻合口位置、血運(yùn)和張力、吻合質(zhì)量、盆腔感染及引流不暢等因素有關(guān)。

預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生的因素，就能夠減少吻合口瘺的發(fā)生。術(shù)前必須進(jìn)行有效、徹底的腸道準(zhǔn)備，特別是對(duì)于伴有梗阻的病人，要適當(dāng)延長(zhǎng)準(zhǔn)備時(shí)間，糾正貧血、低蛋白血癥，治療肝、腎、糖尿病等內(nèi)科疾病；術(shù)中操作輕柔、止血徹底、縫合可靠，分離腸管時(shí)保證血供充足，吻合時(shí)避免軟組織嵌入，充分?jǐn)U肛，必要時(shí)行腸道灌洗，并仔細(xì)檢查吻合口切緣是否完整、吻合口有無滲漏，確保吻合口的可靠性；術(shù)后保持盆腔引流管通暢，負(fù)壓適中，留置時(shí)間適當(dāng)，擴(kuò)肛早期給予必要的營養(yǎng)支持及抗生素治療以預(yù)防感染。有報(bào)道認(rèn)為，在實(shí)施TME手術(shù)時(shí)，對(duì)可能發(fā)生吻合口瘺的患者，進(jìn)行預(yù)防性造瘺。如結(jié)腸癌合并梗阻、腸道準(zhǔn)備不完善、切除腸管較多、吻合口張力較大、患者全身情況較差、并發(fā)糖尿病、低蛋白血癥等。我們不主張行預(yù)防性的結(jié)腸造瘺，以減少患者手術(shù)的創(chuàng)傷。最近，美國Ricciardi等[3]研究顯示，術(shù)中行吻合口空氣滲漏試驗(yàn)，有助于降低左側(cè)結(jié)直腸吻合術(shù)后臨床吻合口瘺的發(fā)生率，值得推廣。

3.2 吻合口瘺的處理 治療的關(guān)鍵是保持引流通暢，營養(yǎng)支持。我們的經(jīng)驗(yàn)是如果骶前引流很通暢，沒有發(fā)熱、下腹部腹膜刺激征不明顯，可不行腸造瘺，主要是以引流為主，同時(shí)用甲硝唑和慶大霉素溶液反復(fù)沖洗，并加強(qiáng)營養(yǎng)支持，飲食最好是無渣飲食，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，大約2～3周均可痊愈。如果患者引流不暢合并有彌漫性腹膜炎；估計(jì)瘺口大、短期內(nèi)難以自愈、引流管已拔出、局部處理有困難者需行手術(shù)治療，手術(shù)行近端回腸或結(jié)腸造口以利于遠(yuǎn)端瘺口的愈合。

4 結(jié)論

我們認(rèn)為術(shù)前改善患者的全身狀況，做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)中注意吻合口的位置、血運(yùn)、張力、吻合技術(shù)以及術(shù)后有效引流等可減少吻合口瘺的發(fā)生。在治療上，提倡在吻合口瘺發(fā)生后盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，保持引流沖洗通暢，促進(jìn)吻合口的愈合等治療。大部分吻合口瘺經(jīng)單純引流沖洗是可以治愈的。

[1]邱輝忠,林國樂,吳斌等.直腸癌全直腸系膜切除的若干問題[J].中國實(shí)用外科雜志,2003,23(6):348-349.

[3]Ricciardi R,Roberts PL,Marcello PW,Hall JF,Read TE,Schoetz DJ.Anastomotic leak testing after colorectal resection:what are the data?Arch Surg,2009,144(5):407.