孫美奇

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)是眼底常見(jiàn)的血管性疾病, 使視力下降主要原因是黃斑部水腫及新生血管形成導(dǎo)致反復(fù)玻璃體出血。藥物或手術(shù)治療均不能完全阻止其病情的發(fā)展及并發(fā)癥的產(chǎn)生。我院從2006～2008年對(duì)21例21眼BRVO的病人進(jìn)行激光光凝治療，取得一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組21例21眼，男9例、女12例。均為單眼發(fā)病，年齡47～73歲，病史4周～3年。顳上分支靜脈阻塞13眼，顳下分支靜脈阻塞7眼，鼻上分支靜脈阻塞1眼。局部產(chǎn)生新生血管3例，出現(xiàn)毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)13例，黃斑局部水腫8例，黃斑囊樣水腫2例。

1.2 方法

所有病例就診后均行視力，眼前節(jié)檢查，眼底熒光血管造影(FFA)檢查，凡FFA顯示黃斑水腫，血管滲漏明顯或視網(wǎng)膜阻塞區(qū)有大片無(wú)灌注區(qū)＞5PD[1]或局部產(chǎn)生新生血管，給予激光治療。治療前患眼托品卡胺散瞳，0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉，卡波姆滴眼液為接觸液，安置激光專用鏡，選用法國(guó)光太Viridis 倍頻532nm激光機(jī)治療，光斑直徑100～300μm，曝光時(shí)間0.1～0.2s，能量100～450mW，點(diǎn)數(shù)58～1500點(diǎn)，血管弓以外用300μmⅢ級(jí)光斑，血管弓以內(nèi)用100μmⅠ級(jí)光斑，黃斑中心500μm以內(nèi)不進(jìn)行光凝，光斑間隔1～1.5光斑直徑。治療3個(gè)月后行FFA復(fù)查，必要時(shí)補(bǔ)充光凝，隨訪6～12個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 視力恢復(fù)情況

視力提高2行以上7眼，視力提高2行下以下4眼，視力不變7眼，視力下降3眼。

2.2 眼底出血吸收情況

眼底出血均有不同程度吸收。

2.3 眼底熒光血管造影結(jié)果

新生血管全部消退2眼，部分消退1眼。黃斑部消腫完全消除6眼，部分消除4眼。

2.4 并發(fā)癥

本組所有病例光凝后沒(méi)有出現(xiàn)新生血管性青光眼，1例出現(xiàn)玻璃體出血。

3 討論

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞病因復(fù)雜，90%以上與高血壓、動(dòng)脈硬化有關(guān)，其他因素有血管炎癥、血黏度增高、血小板聚集度增高等。因此控制血壓、降低血黏度，對(duì)該病的預(yù)防與治療是有益的。

BRVO可產(chǎn)生毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)，毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)內(nèi)的視網(wǎng)膜嚴(yán)重缺氧，一些代謝不全的產(chǎn)物形成新生血管刺激因子[2]，進(jìn)而形成視網(wǎng)膜新生血管使視網(wǎng)膜、玻璃體反復(fù)出血，影響病人視力。視網(wǎng)膜顳側(cè)分支靜脈阻塞時(shí)，黃斑上下毛細(xì)血管的回流障礙，常造成黃斑區(qū)的毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏形成水腫，同時(shí)出血也容易累及中心凹，造成視功能受損。缺血型BRVO出血水腫吸收緩慢，往往形成黃斑囊腫樣水腫，而且長(zhǎng)時(shí)間視網(wǎng)膜血液循環(huán)障礙造成的黃斑缺血是不可逆的。因此在出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮光凝治療:①黃斑局部彌漫或囊樣水腫時(shí)；②毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)＞5PD或出現(xiàn)新生血管；③黃斑顳側(cè)水平縫毛細(xì)血管區(qū)形成側(cè)支循環(huán)、出現(xiàn)擴(kuò)張血管或形成動(dòng)脈瘤，造成反復(fù)出血。

激光治療BRVO的機(jī)制主要是:①光凝視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)，減少了視網(wǎng)膜的細(xì)胞數(shù)量，從而減少了缺血區(qū)的氧需要量，改善局部缺氧狀況，而減少因缺血缺氧產(chǎn)生的新生血管生長(zhǎng)因子，防止新生血管的形成。②激光產(chǎn)生瘢痕從而使視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜更貼近，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管向視網(wǎng)膜內(nèi)層彌散的氧張力提高，引起視網(wǎng)膜血管收縮，降低靜脈壓和毛細(xì)血管灌注壓，促使水腫出血吸收。③光凝使?jié)B漏的毛細(xì)血管閉塞，減輕視網(wǎng)膜水腫。④直接或間接光凝可使新生血管消失或減少。⑤光凝在黃斑周圍形成粘連屏障，阻止毛細(xì)血管滲出的液體進(jìn)入黃斑中心，可以防止視力下降并利于視力提高[2]。

532nm激光治療時(shí)綠光易被視網(wǎng)膜出血吸收，造成視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的熱損傷，光凝應(yīng)避開(kāi)此區(qū)，待出血吸收后補(bǔ)充光凝。臨床實(shí)踐證明光凝治療BRVO可以調(diào)整視網(wǎng)膜的供氧平衡，改善視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)，有效控制新生血管形成和黃斑水腫。本組患者經(jīng)激光治療后，新生血管形成和黃斑水腫都得到了有效控制。2例視力下降。這是因?yàn)橐暳脡闹饕Q于黃斑功能，這2例患者就醫(yī)時(shí)間比較晚，待發(fā)現(xiàn)視力下降始來(lái)就醫(yī)時(shí)病程已相當(dāng)長(zhǎng)，黃斑區(qū)已有囊樣水腫，使黃斑有較多色素增生和纖維組織形成，引起黃斑功能不可逆下降。因此激光治療黃斑水腫應(yīng)在黃斑組織未發(fā)生器質(zhì)性改變之前進(jìn)行。對(duì)BRVO患者，即使激光治療后視力恢復(fù)正常或眼底出血完全吸收亦應(yīng)定期復(fù)查。本組有1例患者在激光術(shù)后1年出現(xiàn)玻璃體出血，提醒我們經(jīng)治療后的視網(wǎng)膜病灶區(qū)仍有慢性發(fā)展的可能，應(yīng)定期復(fù)查眼底及FFA，一旦有新的無(wú)灌注區(qū)出現(xiàn)或新生血管形成，需補(bǔ)做激光光凝治療，以防治玻璃體再次出血和新生血管性青光眼。

[1]張承芬.眼底病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:206.

[2]李瑞峰.眼科激光治療學(xué)概要[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:145-152.