何珂

1 病例資料

患者，男，54歲，因“反復(fù)腹脹、納差半年余”入院，伴燒心及上腹部疼痛。曾在外院做胃鏡檢查，結(jié)果不詳，予以抑酸、保肝治療，效果不佳，遂轉(zhuǎn)入我院以求進(jìn)一步診療。長(zhǎng)期大量飲酒史(250g/d×30年)，否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核病史。查體：體溫36.7℃，脈搏80次/min。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺未見(jiàn)明顯異常。腹軟，上腹壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征(+)。輔助檢查：血白細(xì)胞5.26×109/L，中性粒細(xì)胞百分比49.0%，淋巴細(xì)胞百分比37.9%；血沉2mm/h；血鉀3.40mmol/L，總蛋白67.34g/L，白蛋白39.8g/L，總膽紅素36.30μmol/L，直接膽紅素11.1μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶27.6U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶15.5U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶60.7U/L，肌酸激酶236.6U/L，乳酸脫氫酶162U/L；PPD試驗(yàn)：硬結(jié)直徑為14mm，并有水泡；連續(xù)做血培養(yǎng)2次，痰、糞便培養(yǎng)各1次，均陰性；病毒全套，均陰性；X線胸片：雙肺紋理增多；腹部彩超示：符合肝硬化聲像，肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)樣回聲，性質(zhì)待定：硬化結(jié)節(jié)？門(mén)靜脈、膽囊、脾臟及胰腺無(wú)異常；胸部CT(平掃)：未見(jiàn)明顯異常，肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)影，多囊肝？上腹CT(平掃+增強(qiáng))：肝多發(fā)小囊腫。

結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及腹部彩超，并在排除相關(guān)疾病后，診斷為酒精性肝硬化(代償期)，并予以保肝、抑酸、營(yíng)養(yǎng)等藥物。入院第3日后持續(xù)發(fā)熱，體溫38～40℃，晝輕夜重，考慮有感染因素存在，予以加替沙星、頭孢曲松鈉等抗菌藥物治療，無(wú)好轉(zhuǎn)。后復(fù)查血常規(guī)血象不高，予以抗病毒藥物治療，但發(fā)熱持續(xù)存在，考慮可能存在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(甲狀腺功能亢進(jìn))，查甲狀腺功能正常，暫排除。停藥觀察3日，體溫不降，暫排除藥物熱。送檢血液檢查、乙型肝炎病毒血清標(biāo)志物檢測(cè)、EB病毒、巨細(xì)胞病毒抗體、ANA、dsDNA及血片觀察，均陰性。腫瘤標(biāo)記物無(wú)明顯異常，而PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性，為求進(jìn)一步明確診斷，建議患者進(jìn)行肝穿刺活檢，但被患者拒絕。協(xié)商后，患者同意進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，3周內(nèi)體溫有明顯下降，并趨于正常。在上述胸腹影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，結(jié)合顱腦MRI、腹部彩超(腎、輸尿管、膀胱及前列腺)等進(jìn)一步檢查未發(fā)現(xiàn)其他部位結(jié)核病灶，最后臨床診斷為酒精性肝硬化(代償期)合并原發(fā)性肝結(jié)核。

2 討論

2.1 臨床特征

酒精性肝硬化發(fā)生于長(zhǎng)期大量飲酒者，其臨床表現(xiàn)與其他原因引起的肝硬化相似，并可伴有慢性酒精中毒的其他表現(xiàn)。肝硬化可分為代償期和失代償期，前者癥狀較輕，缺乏特異性，如腹脹不適、上腹隱痛等；后者癥狀顯著，主要為肝功能減退和門(mén)靜脈高壓癥兩大臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可能會(huì)有特征性的酶學(xué)改變，即AST/ALT常大于2。而肝結(jié)核的臨床癥狀以發(fā)熱為主，熱型多為弛張熱，常伴有寒戰(zhàn)、盜汗、惡心、腹脹、食欲缺乏、消瘦、乏力，少數(shù)有黃疸。主要體征有肝、脾大，觸診肝表面光滑為其特征。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)可有不同程度下降，血沉增快，肝酶譜增高。結(jié)核中毒癥狀相當(dāng)嚴(yán)重時(shí)，結(jié)核菌素試驗(yàn)也有可能呈陰性。所以，最可靠的診斷方法是肝穿刺病理檢查、腹腔鏡檢查或剖腹探查[1]。但由于患者主觀拒絕及醫(yī)院客觀條件無(wú)法進(jìn)行等因素存在，也可在相關(guān)檢查的基礎(chǔ)上，進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療以便明確臨床診斷[2]。本例主要表現(xiàn)為持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱，臨床表現(xiàn)不具特異性，血象無(wú)明顯異常，血沉正常，多種抗生素及抗病毒藥物治療無(wú)效，多數(shù)器官未發(fā)現(xiàn)感染灶及結(jié)核灶，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，最終經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療進(jìn)行臨床確診。

2.2 診療分析

有人提出肝結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①青年人不明原因的發(fā)熱；②肝大伴肝區(qū)脹痛或伴脾大；③食欲缺乏伴消瘦乏力、盜汗；④中度貧血、白細(xì)胞較少、血沉增快等；⑤肝功能異常。本例僅具備上述部分表現(xiàn)，且上述標(biāo)準(zhǔn)也缺乏特異性，加之臨床醫(yī)生警惕性不高及原發(fā)性肝結(jié)核臨床少見(jiàn)，以致診斷困難，容易誤診、漏診，文獻(xiàn)報(bào)道誤診率達(dá)70.0%～82.4%[4-5]。而在診斷明確后，本例的抗結(jié)核治療也具有一定的利弊，且尚存爭(zhēng)議[6]。大多數(shù)抗結(jié)核藥物都有一定的“肝毒性”，而本例患者又為酒精性肝硬化(代償期)，雖肝功能尚佳，但仍有可能在抗結(jié)核治療中加重肝臟損傷，所以要定期復(fù)查肝功能，以決定下一步的診療計(jì)劃。若肝損加重，應(yīng)盡量選用對(duì)肝臟無(wú)明顯毒性的藥物，如氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、乙胺丁醇等[7]。

[1]Alvarez SZ,Ccrpio R.Hepatobiliary tuberculosis[J].Dig Dis Sci,1983,28:193.

[2]潘群雄,莊建良,董揚(yáng)揚(yáng).肝結(jié)核8例報(bào)告[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2004,11(4):585-586.

[3]逄永玲,黃象謙.肝結(jié)核46例臨床分析及國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)綜述[J].天津醫(yī)藥,1980,8(8):463.

[4]陳清勇,江中勇,賀林,等.肝結(jié)核30例誤診分析[J].臨床誤診誤治,2001,14(4):252.

[5]譚友文.肝結(jié)核14例漏診誤診分析[J].臨床誤診誤治,1999,12(3):179.

[6]呂燦明.有“肝毒性”的抗結(jié)核藥物聯(lián)合使用對(duì)有肝病史或酒精中毒的患者并非禁忌——初步報(bào)告[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：內(nèi)科學(xué)分冊(cè),1983,2:104.

[7]張敦熔.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:646-649.