談麗萍 鄂浩潔

我院選擇7.5～15kg以下先心病小兒70例在手術中進行體外循環(huán)，現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男33例，女37例，體重7.5～15kg，年齡7個月～3歲，其中ASD20例，VSD39例，VSD＋MI1例，PS1例，ECD1例，PECD2例，MI2例，PDA4例。

1.2 體外循環(huán)(CPB)方法 本組病例均使用美國Sarns 8000型人工心肺機，氧合器選用Medtronic膜肺和西京鼓泡肺以及天津變溫水箱。CPB預充的液體以乳酸林格氏液為主，膠體液選擇全血、白蛋白，首次預充量為900～1100ml，依血氣結果，加入堿性藥物和氯化鉀，肝素化后ACT＞480秒轉機，血流緩慢降溫，鼻溫降至32℃左右阻斷主動脈，術中灌注流量為2.4～3.0L/(m2·min)，平均動脈壓30～50mmHg，心內操作完畢后復溫至鼻咽溫37℃，復溫后使用濾水器，對減輕水腫、排除毒素有良好作用。各項指標正常，緩慢減流量停機，魚精蛋白中和，剩余機器血回收。

從升主動脈根部灌注4℃冷晶體停跳液(K+20mmol/L)保護心肌，每30分鐘重復灌注一次，當阻斷、開放升主動脈時降低流量至5～20ml/kg，開放主動脈鉗后，緩慢提高流量，以減低后負荷和心肌再灌注損傷。

2 結果

CPB時間為23～137分，升主動脈阻斷時間8分～90分，自動復跳65例，電擊復跳5例，CPB期間血氣好，70例病人均順利脫離CPB，全組病人術后未發(fā)生腦部并發(fā)癥，肝、腎功能正常，術后死亡1例，死于低心排。

3 討論及體會

3.1 小兒體重輕，CPB中應最大限度的減少預充量，血液稀釋后Hb不低于7克，預充血盡可能為三天之內的新鮮血，以保證良好的凝血功能和免疫及應激反應的生理功能。

3.2 CPB中，應盡量做到五大平衡 進出平衡、氧及CO2平衡、電解質平衡、酸堿平衡及升降溫平衡，使CPB期間更接近生理狀態(tài)。

3.3 小兒基礎氧耗量是成人的2倍左右，灌注流量應根據降、升溫而定。

3.4 心肌保護應貫穿于整個手術過程中，特別是主動脈開放至心功能恢復正常，此過程中各種處理、時間的掌握，對心功能恢復尤為重要，有以下要點：

(1)早開放：盡量縮短停跳時間。

(2)早起搏：主動脈開放后，因心臟缺血、水腫和心肌保護液作用尚在，常有各種心律不齊，應盡量放置起搏導線。

(3)早用藥：心功能差的患者術中隨時應用血管活性藥物，增強心肌收縮力。

(4)糾正缺氧：主動脈及上、下腔靜脈開放，大量靜脈血回流到心內，常使冠脈血氧飽和度下降，如不及時處理可影響心肌收縮功能，此時，須麻醉師配合給氧。

(5)補充血容量：心功能恢復后，心臟不要過脹，左心引流要通暢，逐漸減少靜脈回流，增加心肌前負荷，補充血容量不宜過快，達到有效心博量維持血壓即可，這一點嬰幼兒要特別注意。

總之，由于小兒體重輕、基礎代謝旺盛，組織需氧量大，體內器官均未發(fā)育成熟，要求CPB期間盡量接近生理狀態(tài)，縮短CPB時間，加強心肌保護，灌注人員要有責任心，不斷提高理論水平及實際業(yè)務水平，把好技術關及器械、用品、設備質量關。