陳玉松 汪琪

近年來，人們將達(dá)爾文的進(jìn)化論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合而產(chǎn)生了進(jìn)化醫(yī)學(xué)(evolutionary medicine，EM)這門交叉學(xué)科，EM可分為若干專業(yè)分支。進(jìn)化兒科學(xué)(evolutionary pediatrics，EP)就是從進(jìn)化的角度研究小兒疾病的一門新興學(xué)科。筆者應(yīng)用EP理論研究小兒疾病的防治，認(rèn)為小兒的生長發(fā)育過程是人類進(jìn)化歷程的再現(xiàn)和重演，小兒疾病譜的演變有其歷史和現(xiàn)實(shí)意義[1－4]。在此，我們就小兒常見的泌尿系統(tǒng)疾病的防治探討如下。

1 免疫性疾病

在物種進(jìn)化過程中，無脊椎動物僅有吞噬細(xì)胞，可進(jìn)行非特異性免疫反應(yīng)；魚類已有胸腺和淋巴細(xì)胞，可完成特異性免疫反應(yīng)；禽類有了腔上囊，可產(chǎn)生特異抗體，進(jìn)行體液免疫反應(yīng)；哺乳動物能產(chǎn)生IgM、IgG和IgA；人類還有IgD和IgE等免疫球蛋白，使體液免疫反應(yīng)更加成熟完善[2-3]。小兒免疫系統(tǒng)的發(fā)育過程正是種系發(fā)育的重演。例如，在孕12周胚胎期即可合成IgM；出生后IgG含量最高，有時可超過成人水平；而新生兒IgD和IgE極少，約在5～7歲時才達(dá)成人水平。隨著免疫結(jié)構(gòu)和功能的進(jìn)化，免疫反應(yīng)也從粗糙向精細(xì)發(fā)展、由整體向局部過渡，如人體的免疫反應(yīng)性疾病-腎臟疾病。

無論是原發(fā)性的腎小球腎炎、腎病綜合征，還是繼發(fā)性的紫癜性腎炎、乙型肝炎病毒性相關(guān)腎炎，都被認(rèn)為是免疫反應(yīng)性腎小球疾病或自身免疫性疾病。其發(fā)病機(jī)制為：細(xì)菌、病毒等外來抗原與人體腎臟有類似抗原結(jié)構(gòu)，感染后可激發(fā)人體產(chǎn)生抗體，外來抗原與自身抗體形成循環(huán)免疫復(fù)合物，在腎臟沉積后，可通過旁路途徑激活補(bǔ)體引起腎臟損害。這是小兒最常見的泌尿系統(tǒng)疾病。EP防治本類疾病一是要祛除外來抗原，即抗感染；二是要抑制免疫反應(yīng)，如應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素(雷公藤多甙等)。

2 感染性疾病

女孩的尿道口包在陰唇內(nèi)，男孩的尿道口則包在包皮內(nèi)。無論男女，尿道口溫?zé)?、潮濕的環(huán)境是微生物生長繁殖的最佳場所。通常，尿道口周圍有大量的、正常的微生物，即保持微生態(tài)在種群和數(shù)量的平衡狀態(tài)。如果失衡則易被細(xì)菌、霉菌等微生物乘機(jī)感染。隨著各種抗生素的廣泛應(yīng)用，我們似乎有了防治感染的法寶。然而，人類與病原微生物的抗?fàn)帯⒏傎?，并不在同一起跑線上，人類始終是落后的追逐者。病原微生物的繁殖速度之快、數(shù)量之多，使它們一天的進(jìn)化速度可以和人類的一千年的進(jìn)化速度相比。它們出現(xiàn)的抗藥性變異、毒力變異、抗原性變異等如此之快，以至于人體內(nèi)產(chǎn)生的抗體都來不及更換“型號”[2-3]。EP認(rèn)為對小兒泌尿道感染，首先應(yīng)判斷病原微生物的種類，然后給予相應(yīng)的治療。不能預(yù)防性應(yīng)用抗生素，也不能過度清潔外陰，以免引起微生態(tài)失調(diào)，繼發(fā)感染。

泌尿道感染的常見癥狀有尿頻、尿急、尿痛和發(fā)熱等。人體對感染做出的反應(yīng)是有助于戰(zhàn)勝疾病的適應(yīng)性變化，這些癥狀都是機(jī)體的防御反應(yīng)。尿頻、尿急等有助于排出病原體，應(yīng)鼓勵多飲水、多排尿。發(fā)熱是體溫調(diào)節(jié)中樞的重新設(shè)定，它可促進(jìn)炎性細(xì)胞的趨化、加快抗體的合成，有利于殺滅病原體，退熱治療有時會使病程延長。

3 直立性疾病

從四肢爬行的脊椎動物到雙足行走的人，這是人類進(jìn)化史上的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。它創(chuàng)造人類文明的同時，也帶來了特有的直立性疾病(orthostatic disorder)[1]，這是由于人類從腹臥體位轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷Ⅲw位后，因人體自身重力的改變所導(dǎo)致的一類疾病。如胡桃夾綜合征、腎下垂、腹股溝疝等。因其致病因素是人體重力，所以EP防治原則就是反重力作用或改變體位。

以胡桃夾綜合征為例，人類的左腎靜脈走行在腹主動脈與腸系膜上動脈形成的夾角內(nèi)，如同被胡桃夾子夾住的胡桃一樣。直立位時由于重力的作用使腸系膜上動脈下垂，“胡桃夾子”擠壓腎靜脈，繼而引起遠(yuǎn)心端靜脈壓力增高，導(dǎo)致左腎靜脈及輸尿管周圍靜脈、生殖靜脈等發(fā)生瘀血。高壓的靜脈系統(tǒng)與尿收集系統(tǒng)之間發(fā)生異常交通而引起直立性血尿、蛋白尿，這又稱為左腎靜脈壓迫綜合征[5]。EP預(yù)防本病的方法是體位采取俯臥位，由于重力的作用使腸系膜上動脈與腹主動脈的夾角加大，由此打開了“胡桃夾子”。

4 神經(jīng)性疾病

與低等動物不同，人類的排尿行為是可控制的行為。在嬰兒期主要由低級中樞-脊髓控制；幼兒期后逐漸由高級中樞-大腦皮層控制。如果小兒患有脊髓栓系綜合征或腦性癱瘓等，則可表現(xiàn)為排尿控制障礙[6]。通常，小兒夜間遺尿，是大腦失控-睡眠缺陷的結(jié)果；日間遺尿，是大腦失控-注意力缺陷所致。另外，嬰幼兒白天尿頻、尿急、偶有尿失禁，稱為不穩(wěn)定膀胱。年長兒白天尿頻、尿急，稱為神經(jīng)性尿頻。EP防治本類疾病的方法是訓(xùn)練膀胱逼尿肌與尿道括約肌的協(xié)調(diào)，訓(xùn)練大腦和脊髓的調(diào)控功能。

小兒還有一種與直立位相關(guān)的神經(jīng)失控疾病-排尿性暈厥，這是由于直立位時，血液受重力的作用，滯留在下肢；排尿時膀胱收縮可興奮迷走神經(jīng)；排尿后腹壓降低，血液重新分布而使腦部暫時性血流減少。臨床表現(xiàn)為：直立位排尿快結(jié)束時暈到在地，蘇醒后無后遺癥。EP預(yù)防本病的方法是，排尿時取坐位或蹲位，發(fā)生暈厥后平臥位可迅速蘇醒[1]。

總之，應(yīng)用進(jìn)化論的方法探討小兒泌尿系統(tǒng)疾病，有助于本類疾病的防治。EP為現(xiàn)代兒科學(xué)提供了新的理論和實(shí)踐依據(jù)。

[1]汪琪,孫清梅,馮鐵娟.進(jìn)化論醫(yī)學(xué)在防治小兒直立性疾病中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2008,29(8):78.

[2]周梅芳,汪琪.進(jìn)化論醫(yī)學(xué)在呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2007,21(2):377－378.

[3]趙鳳杰,汪琪.進(jìn)化論醫(yī)學(xué)在小兒皮膚病護(hù)理中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理,2009,7(2):323.

[4]管秀紅,汪琪,李欣等.進(jìn)化論醫(yī)學(xué)在小兒厭食癥護(hù)理中的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2009,33(1):77－78.

[5]汪寧寧,汪琪,泛影葡胺的治療作用[J].中國藥物與臨床,2006,6(2):123-125.

[6]汪寧寧,汪琪.脊髓栓系綜合征一例[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2006,14(2):127.