白瑞霞

泌尿系統(tǒng)疾病是多發(fā)病，泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病之一[1]，泌尿系統(tǒng)位于腹膜后，與周圍組織缺乏對比。以往影像學(xué)檢查以腹平片(KUB)、靜脈尿路造影(TVP)和B超為主，檢查條件要求高，易受腹部條件影響，不能完整顯示整個泌尿系統(tǒng)。隨著多排螺旋CT技術(shù)的不斷改進和發(fā)展，CT尿路造影(CTU)被廣泛應(yīng)用于泌尿系檢查和臨床診斷。具體方法:采用1mm層厚進行全尿路掃描，根據(jù)情況采用尿路平掃，動、靜脈期增強加延時期掃描，并對數(shù)據(jù)進行各期各種三維重建，能大大提高陽性率和診斷率。

1 材料與方法

本組(CTU)收集我院06年6月～08年10月期間30例患者，男16例，女14例，年齡10～68歲，平均年齡40歲，分別行腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)及分泌期增強掃描，并在分泌期進行圖像處理獲得CTU圖像，其中14例泌尿系結(jié)石(8例腎結(jié)石并腎盂積水，6例輸尿管結(jié)石并腎盂積水伴輸尿管擴張)，可顯示結(jié)石大小、形狀、位置及輸尿管梗阻、擴張程度及范圍；4例腎囊腫；6例泌尿系腫瘤(腎占位3例，腎盂占位2例，輸尿管占位1例)；腎血管病變2例；輸尿管先天畸形2例；另有2例輸尿管畸形系大量飲水后膀胱壓力增高所致。以上病例均有臨床資料或手術(shù)病理結(jié)果。

2 操作方法

全部病例均應(yīng)用東芝公司生產(chǎn)的16排螺旋CT掃描機行平掃和增強掃描，掃描參數(shù):120KV，350MA，重建層厚1.0mm，標(biāo)準(zhǔn)重建算法。在泌尿系造影檢查中，掃描層厚和重建參數(shù)決定影像圖像的主要質(zhì)量。其中，掃描層厚是最主要因素，掃描層厚增加，所獲得三維圖像鋸齒偽影明顯；層厚太薄則噪聲變大，重建后圖像也不令人滿意。16層螺旋CT采用1mm層厚掃描，所獲圖像已經(jīng)能滿足需要。

2.1 造影前準(zhǔn)備

2.1.1 適應(yīng)證

適合所有無禁忌證的患者，尤其適合下列情況:(1)泌尿系疾病(如結(jié)石/積水、先天畸形等)；(2)全血尿、膿尿原因不明者；(3)腹膜后腫瘤的鑒別診斷；(4)尿路損傷需了解損傷程度和損傷范圍；(5)門靜脈高壓癥術(shù)前觀察腎功能情況。

2.1.2 禁忌證

(1)對碘過敏及甲狀腺功能亢進者；(2)有嚴(yán)重的心血管病變；(3)腎功能嚴(yán)重?fù)p傷；(4)急性傳染病及高燒患者；(5)嚴(yán)重的尿閉、腎絞痛發(fā)作及全身衰竭者。

2.1.3 造影前準(zhǔn)備

(1)做碘過敏試驗(前一天或造影前半小時)；(2)患者當(dāng)日禁食，掃描前1小時口服清水800～1000ml，必要時可囑咐患者檢查前口服呋塞米；(3)造影前做好患者或家屬的溝通工作，并讓患者或家屬簽訂CT血管成像協(xié)議書，如實告知患者注藥后有全身發(fā)熱、喉部不適等感覺是正?，F(xiàn)象，不要緊張，要配合檢查，清除患者衣服上的一切金屬，囑咐患者掃描時身體盡量不要動，以免出現(xiàn)偽影。

2.1.4 造影劑的種類與用量

目前我院常用碘海醇100ml，造影前15分鐘注射20mg地塞米松，預(yù)防碘過敏反應(yīng)。

2.2 掃描技術(shù)

2.2.1 操作流程

檢查病人有無碘過敏反應(yīng)，檢查前要全面了解患者的臨床癥狀及各項生理、生化指標(biāo)，酌情選擇正確的排泄期延遲時間。囑患者仰臥位，掃描范圍自腎上極至恥骨聯(lián)合。先進行常規(guī)平掃，再采用MEDRAD高壓注射系統(tǒng)，經(jīng)前臂3.5ml/s注射碘海醇80～100ml，采用restart造影劑追蹤技術(shù)，選擇造影劑CT值ROI為腎上極層面主動脈，當(dāng)CT值達(dá)120Hu時自動啟動動脈期掃描，30s后進行靜脈期掃描。掃描完成后囑病人下地走動，約半小時后再進行延時期掃描。參考腹部平片監(jiān)測的腎臟排泄情況，結(jié)合患者實際情況酌情安排掃描時間，最長可延至24h后掃描。本期全尿路造影劑充盈，對比鮮明，可以進行各種三維重建，能充分顯示尿路走行、形態(tài)。對動靜脈期顯示不佳的腎盂、輸尿管及膀胱占位，本期都能看到高密度造影劑中的充盈缺損，邊緣顯示清楚，范圍顯示明了。平掃無法發(fā)現(xiàn)的陰性結(jié)石，本期也可通過造影劑中斷現(xiàn)象予以判斷。但是濃度過高的造影劑容易掩蓋小的占位和結(jié)石，應(yīng)當(dāng)引起注意。

2.2.2 圖像處理技術(shù)

所獲得數(shù)據(jù)進行有效層厚1mm，間隔0.8mm，F(xiàn)C10，USO過濾重建，圖像傳輸?shù)絍itrea工作站。平掃期主要重建泌尿系多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)圖像，動脈期主要重建腎臟及血管MPR、CPR、容積顯示(VR)、(MIP)圖像，靜脈期及延時期重建整個泌尿系MPR、CPR、VR、MIP圖像。

三維重建是掃描所獲得的原始數(shù)據(jù)經(jīng)計算機程序處理并重現(xiàn)出直立的立體圖像。具體技術(shù)有表面遮蓋顯示(SSD)、MIP、最小密度投影(MINP)、仿真內(nèi)鏡技術(shù)(VE)、VR和射線總和投影(RAYSUM)及MPR、CPR等等。我們要根據(jù)各期特點和目的選擇適合的技術(shù)進行圖像重建。

3 CTU臨床應(yīng)用的不足

由于CTU缺乏常規(guī)螺旋CT的早期增強表現(xiàn)，因此對腎臟良惡性腫瘤的鑒別診斷受到限制，所以可根據(jù)平掃情況適當(dāng)加掃動脈期、甚至靜脈期圖像以彌補不足；當(dāng)輸尿管含有一定濃度的對比劑時，不可避免地會掩蓋輸尿管結(jié)石，造成對結(jié)石的漏診，筆者認(rèn)為臨床懷疑結(jié)石時可應(yīng)用速尿(20mg,肌注，20分鐘后開始排尿)促進排尿，相當(dāng)于應(yīng)用陰性造影劑條件下顯示病變，再行掃描。

4 結(jié)果

所得數(shù)據(jù)均成功的進行了三維重建，所獲圖像均能滿足臨床需要。

5 討論

泌尿系統(tǒng)疾病以往影像學(xué)檢查主要依賴腹部平片(KUB)、X線靜脈尿路造影(IVP)、逆行腎盂造影(RGP)、B超、普通CT、MR等檢查，尤其是輸尿管病變?nèi)孕栌擅谀蚩漆t(yī)生實施有創(chuàng)的輸尿管鏡檢查，KUB+IVP雖廣泛開展，價格又較便宜，但檢查前需做好腸道準(zhǔn)備，檢查時須進行腹部壓迫并且檢查時間長，不易顯示輸尿管全段，易受周圍器官重疊干擾及腎功能影響，對陰性結(jié)石、小腫瘤等顯示較難，而IVP僅能觀察腔內(nèi)情況，未顯影者須行創(chuàng)傷性逆行造影(RGP)，部分有插管失敗可能，成功者也僅能了解梗阻下端情況，病變與周圍組織間關(guān)系未見顯示且RGP檢查有痛苦，不宜被老人、兒童接受。B超受人為因素、腹腔腸氣等多種因素影響，且未能顯示輸尿管全程，對小的病灶及輸尿管檢查效果不理想。普通CT受呼吸、層厚等影響，而且圖像重組時有馬賽克偽影，不能三維重建。螺旋CT平掃對診斷結(jié)石引起的梗阻非常有效[2]，但對于其他原因造成的腎盂積水診斷常常不明確；MR泌尿系成像技術(shù)(MRU)是一種泌尿系三維成像，其優(yōu)點是:無輻射、無創(chuàng)傷、不需注射對比劑，對腎功能明顯減退，腎盂積水而顯影不良及碘過敏者用MRU檢查尤為合適，盡管其能顯示尿路梗阻的部位及梗阻程度，但與多層螺旋CT三維圖像比較，圖像分辨率低，它不能了解腎功能狀況，不適合于無明顯輸尿管擴張積水患者，且成像時間長，不能直接顯示結(jié)石，并且易遺漏小的結(jié)石，這些缺點限制了在上尿路梗阻中的應(yīng)用。而多層螺旋CT(MSCT)具有較高的分辨率，更加適合于泌尿系統(tǒng)微小的病變檢查[3]，薄層容積采集掃描及三維后處理一次檢查便能從不同角度觀察輸尿管情況，顯示病變位置、大小、范圍、與周圍組織間關(guān)系，從腔內(nèi)外觀察病變，能準(zhǔn)確定位及定性；對腫瘤患者可進行腫瘤分期，全方位滿足臨床的各種需求，完善泌尿系檢查方法，提高了診斷水平，同時彌補了KUB+IVP、逆行腎盂造影、普通CT的缺點，安全無創(chuàng)，檢查方便。利用造影劑增強掃描還能客觀地評價腎功能。通過本組病例發(fā)現(xiàn)多層螺旋CT薄層容積掃描及三維重建技術(shù)在泌尿系疾病診斷中具有明顯優(yōu)越性，能真正實現(xiàn)一次無創(chuàng)性檢查同時獲得多種診斷信息，技術(shù)成功率近100%，是一種值得進一步開發(fā)與推廣的實用性影像技術(shù)。

總之，CTU是一種利用CT技術(shù)顯示腎集合系統(tǒng)、輸尿管和腎實質(zhì)的方法，它把IVP與CT部分性的結(jié)合為一體，具有IVP和CT的優(yōu)點，CTU對泌尿系統(tǒng)疾病具有一定優(yōu)勢，能夠多方位、全面、立體地顯示泌尿系全程，更能清楚地顯示梗阻的原因，因而提高了診斷的敏感性和特異性，既方便了病人，也增加了醫(yī)院的經(jīng)濟效益。

[1]吳階平,馬永江.實用泌尿外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991.

[2]任安,盧延,陳立,等.非增強螺旋CT輸尿管重建診斷輸尿管結(jié)石[J].中華放射學(xué)雜志,2001,35(7):545-546.

[3]馬蘭生.多層螺旋C T在泌尿系統(tǒng)尿路梗阻性疾病中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究,2007,4(23):165.