王向陽 石麗亞 莫志峰

慢性鼻炎的鼻腔通氣障礙主要是由于下鼻甲“肥大”引起的，但是下鼻甲肥大還是腫大目前尚未定論。下鼻甲肥大是指鼻甲黏膜結締組織增生，用血管收縮劑后黏膜無明顯反應；下鼻甲腫大則對血管收縮劑很敏感。早在19世紀為了解決鼻腔堵塞問題，Jarvis最早記載了下鼻甲全切除手術，此后Jones、Holmes等學者不斷改進、完善手術，得到了良好的臨床效果，成為改善鼻腔通氣的主要手段。但Spielberg認為完全切除下鼻甲造成的干痂多、臭鼻、萎縮性鼻炎等后遺癥弊大于利，建議應停用全切除手術，這是爭論的開端。直到近年來鼻微創(chuàng)外科手術的進展進一步沖擊了傳統(tǒng)的手術術式。

1 下鼻甲的病理生理

1.1 下鼻甲的生理功能

為適應下呼吸道的生理要求，維持兩側鼻腔阻力，調控空氣流量，保持正常呼吸；調節(jié)吸入空氣的溫度、濕度，起到過濾和清潔作用；下鼻甲黏膜下有豐富的血竇和腺體，分泌大量的黏液，提供足夠的熱量，保持鼻腔黏膜一定的濕度，防止呼吸道黏膜干燥并使纖毛運動得以維持。生理性鼻腔阻力由鼻腔形態(tài)和體積而定，下鼻甲作為鼻腔外側壁的一個重要組成部分，在維持生理性鼻腔阻力[1]和維持鼻－鼻竇內環(huán)境穩(wěn)定上起著重要的作用。下鼻甲的解剖功能的改變直接影響鼻腔側壁的功能[2]。

1.2 下鼻甲肥大的病理改變

下鼻甲黏膜為假復層纖毛柱狀上皮，運動纖毛的清除功能是維系鼻腔生理功能的基礎。黏膜下層含有豐富的血管分為交替血管、容量血管、阻力血管，這些血管構成海綿狀組織，當鼻黏膜受到化學物質、病原微生物等刺激時，下鼻甲的血管網絡快速反應:①阻力血管收縮，容量血管擴張導致黏膜水腫；②阻力血管和容量血管都擴張，導致黏膜充血，血管的通透性增加，組織水腫；③阻力血管和容量血管都收縮，導致黏膜貧血，局部血管擴張物質生成增多，最終導致阻力血管和容量血管擴張、組織水腫。如果病變進一步發(fā)展，血管周圍有纖維組織增生，嚴重時鼻甲骨膜甚至鼻質也發(fā)生增生，進一步發(fā)展成為下鼻甲肥大。造成下鼻甲異常肥大的因素主要有:解剖因素和生理因素。解剖因素包括:鼻中隔偏曲、鼻瓣膜區(qū)凹陷等；生理性因素包括:過敏性鼻炎、血管運動性鼻炎、藥物性鼻炎等?？杀憩F(xiàn)為黏膜肥厚、骨質增生、黏膜肥厚合并骨質增生。鼻腔黏膜的慢性炎性、鼻腔側壁的病變及鼻中隔結構的異常，不但能引起鼻腔氣流動力學的改變，還可引起鼻竇的病變，而導致下鼻甲黏膜、骨質的增生肥大。

2 下鼻甲手術適應證

2.1 鼻腔手術方式

鑒于鼻腔在維持生理性氣道阻力上的重要作用，根據引起鼻腔阻力增加的部位不同，將鼻腔手術方式分為3類:(1)鼻腔中部手術；(2)鼻腔外側壁手術；(3)鼻瓣區(qū)手術。在實施鼻腔手術前，應確切地判斷引起鼻腔狹窄的原因和部位，有針對性地選擇恰當的術式。下鼻甲是鼻腔外側壁的結構之一，下鼻甲手術被視作鼻腔側壁的一個重要的手術。側壁手術的目的不是簡單的拓寬氣道，而是恢復正常的側壁空氣動力學輪廓，防止引起鼻阻力增加的病理性氣流。

2.2 下鼻甲手術禁忌證

下鼻甲腫大引起的間歇性鼻阻塞屬于單純性鼻炎的病理學改變，不是手術適應證。表現(xiàn)為:下鼻甲黏膜光滑、有光澤、富有彈性、柔軟、對血管收縮劑反應靈敏。

2.3 下鼻甲手術適應證

下鼻甲肥大引起的持續(xù)性鼻阻塞屬于肥厚性鼻炎的病理學改變，由黏膜下纖維組織增生所致。表現(xiàn)為:下鼻甲黏膜增生、呈桑椹狀改變、失去光澤、彈性差、堅韌、對血管收縮劑反應遲緩，經藥物治療，癥狀改善不滿意[3]，這類病人應是手術適應證。

從理論上講，下鼻甲手術的適應證是明確的。但在判定下鼻甲是否肥大時，應將主訴和客觀檢查相結合。正常情況下，下鼻甲與鼻中隔間隙約為2～3mm左右。近年來，聲反射鼻測量計的應用為鼻腔疾病提供了一個很好的客觀檢查方法，可以根據聲反射鼻測量計提供的狹窄部位和程度選擇正確的術式和切除范圍，同時作為療效判定的客觀指標之一。是否切除肥大側下鼻甲應視該下鼻甲病變程度及對鼻腔血管收縮劑的反應程度而定。但是臨床上關于下鼻甲腫大和纖維組織增生并存的慢性鼻炎的手術治療，使臨床掌握的手術適應證有過寬的現(xiàn)象。

我們認為只有少數的慢性鼻炎患者需要做下鼻甲手術來解決鼻通氣的問題，手術的臨床指征是:肥大的下鼻甲與鼻中隔黏膜接觸，使用血管收縮劑也不能有效地緩解而引起的鼻阻塞。下鼻甲部分切除術的適應證是:(1)下鼻甲骨質肥大，與鼻中隔接觸或影響了上頜竇的引流。(2)下鼻甲息肉樣改變，阻塞總鼻道并導致下鼻道大部分或完全阻塞；(3)下鼻甲后端肥大或息肉樣變，阻塞1/2以上的后鼻孔，壓迫咽鼓管咽口呈水腫狀，同時有鼻咽部分泌物滯留；(4)懷疑是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的病因之一。

3 下鼻甲手術術式的選擇

下鼻甲手術方法很多，按治療目的可分為:改變鼻甲位置的下鼻甲外移骨折術、減輕黏膜肥厚的冷凍術、電凝術、射頻消融術、激光術、等離子技術、既減輕黏膜肥厚又減輕骨質肥大的下鼻甲切除術、下鼻甲黏膜下切除術、下鼻甲整形術等。近年來，報道較多的是鼻內窺鏡下鼻甲手術，最終目的就是為縮小下鼻甲、改善通氣，鑒于下鼻甲在鼻腔生理功能上的重要作用，多數學者提出下鼻甲切除術的手術原則應是在保留鼻腔生理功能的基礎上解除鼻阻賽[4-5]；也有學者提出另一種說法；鼻腔手術原則是重塑鼻腔各部分體積，通過再塑的骨質框架和鼻腔各壁盡可能地恢復生理性鼻腔阻力[6]。

下鼻甲手術應盡量保留下鼻甲的功能，既要保持一定的鼻阻力，又要保留足夠多的黏膜、纖毛、腺體。下鼻甲全切除手術，既破壞了鼻腔外側壁的解剖結構又損傷了鼻腔黏膜，不再提倡；下鼻甲部分切除手術，部分保留了下鼻甲黏膜功能和解剖結構，可慎重使用；下鼻甲整形手術不但解決了下鼻甲肥大，還保留了下鼻甲的黏膜功能，術后出血和干痂形成很少。下鼻甲冷凍手術不好控制切除的面積，長期療效不好，也不再提倡。下鼻甲電凝手術、激光手術切除范圍和深度不易控制，不符合功能性手術的要求，但手術創(chuàng)傷小，易被患者接受。從功能性手術理論上講，黏膜下切除、等離子手術是最佳選擇。

4 總結

下鼻甲是鼻腔的重要結構，它在鼻腔生理功能甚至整個呼吸系統(tǒng)中都起著非常重要的作用。下鼻甲通過鼻周期調節(jié)吸入的空氣流量，維持兩側鼻阻力，保持正常呼吸；對吸入的空氣還有調節(jié)溫度、濕度、過濾、清潔作用，以適應下呼吸道黏膜及肺的生理要求。

慢性鼻炎患者的下鼻甲腫大都具有直接或間接原因，為了保護下鼻甲的功能，對下鼻甲的治療尤其是下鼻甲切除手術應慎重進行，應從結構、功能、癥狀之間的相關性來分析原因，找出主要矛盾，要以治療引起下鼻甲腫大或肥大的相關源頭病變?yōu)橹?，盡量保留下鼻甲。事實上，如果引起下鼻甲腫大的相關病變得到有效治療，病因一旦去除，下鼻甲會逐漸恢復正常形態(tài)，不僅解決了鼻塞問題，還保留了甚至整個鼻腔功能。

單純地把目標指向下鼻甲，盲目處置下鼻甲，這樣僅僅是一時改善鼻腔通氣，會破壞鼻甲黏膜及其表面的纖毛細胞、腺體、血管、血竇等正常結構，出現(xiàn)黏膜骨質供血、營養(yǎng)的缺乏，造成黏膜腺體萎縮、纖毛細胞變性、結締組織基質纖維化甚至骨質的萎縮等，患者會出現(xiàn)鼻腔干燥、感覺異常、嗅覺異常、鼻塞、涕倒流等多種癥狀。由于鼻阻力及鼻肺反射的改變，呼吸道及肺功能受到影響，產生換氣不足、胸悶氣短等癥狀，出現(xiàn)空鼻癥等嚴重并發(fā)癥[6,7]。

總之，對下鼻甲肥大引起的鼻腔阻塞，根據循征醫(yī)學、微創(chuàng)治療和個性化處理的原則，在決定是否行下鼻甲手術時，一定要充分考慮對鼻腔功能的影響。選用最恰當的手術方法，最大限度地保留鼻腔功能，同時能很好的解除鼻塞，減少并發(fā)癥的發(fā)生是手術治療的最終目的。

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