李朝明 張進(jìn)平 張永全 乃國(guó)帥

尿道狹窄是臨床上常見(jiàn)的泌尿外科疾病，也是比較棘手的問(wèn)題。開(kāi)放手術(shù)由于創(chuàng)傷較大，特別是對(duì)性功能的影響較大，所以其臨床應(yīng)用受到限制。經(jīng)尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)因具有創(chuàng)傷小，出血少以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近十年來(lái)應(yīng)用廣泛。但手術(shù)過(guò)程中常因?yàn)閷ふ艺Ｍǖ览щy，使手術(shù)陷于困境，并引發(fā)一系列并發(fā)癥甚至手術(shù)失敗。2002年5月～2008年5月，我院采用經(jīng)膀胱造瘺口—尿道內(nèi)口徑路順行引導(dǎo)下冷刀內(nèi)切開(kāi)聯(lián)合電切術(shù)治療術(shù)中尋找正常通道困難的尿道狹窄和尿道閉鎖31例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組31例患者均為男性，年齡19～72歲，平均35歲。病程4月～10年。前尿道狹窄22例，后尿道狹窄9例，31例患者中尿道閉鎖3例。狹窄原因:騎跨傷17例、骨盆骨折4例、前列腺手術(shù)后疤痕攣縮3例、醫(yī)源性損傷4例，炎性狹窄3例。狹窄長(zhǎng)度1.0cm～3.5cm，平均1.9cm。所有患者均接受次數(shù)不等的尿道擴(kuò)張，21例行膀胱造瘺。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理

常規(guī)行術(shù)前尿道膀胱順行+逆行造影以明確狹窄的程度和長(zhǎng)度，測(cè)定殘余尿量(RUV)及最大尿流率(Qmax)，評(píng)價(jià)排尿情況。B超或靜脈腎盂造影(IVU)了解有無(wú)腎功能損壞或膀胱結(jié)石，對(duì)于上尿路積水嚴(yán)重、排尿困難嚴(yán)重和急性尿潴留患者行膀胱穿刺造瘺引流，術(shù)前常規(guī)行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，選用敏感抗生素抗感染治療一周，感染嚴(yán)重患者行膀胱沖洗。

1.2.2 手術(shù)方法

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外麻醉，取結(jié)石位；直視下0°Wolf21.5F尿道內(nèi)切開(kāi)鏡置入狹窄遠(yuǎn)端，生理鹽水持續(xù)低壓沖洗觀察手術(shù)視野。助手將膀胱鏡或輸尿管鏡從造瘺口置入膀胱至尿道內(nèi)口處，直視下將F3號(hào)輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲順行置入尿道通過(guò)狹窄處，在狹窄遠(yuǎn)端窺視到導(dǎo)管或?qū)Ыz后，循導(dǎo)管或?qū)Ыz的12點(diǎn)處切割狹窄環(huán)，邊切割邊推進(jìn)尿道鏡，直至21.5F尿道內(nèi)切開(kāi)鏡進(jìn)入膀胱。再由狹窄遠(yuǎn)端向近端視狹窄程度及瘢痕組織情況采用電切切除瘢痕組織，使之形成一條平滑通道。對(duì)于后尿道閉鎖的患者，助手將輸尿管鏡或者帶有冷光源的弧形吸引器桿放入后尿道直達(dá)閉鎖尿道的近側(cè)部分，術(shù)者左手食指伸入肛門作引導(dǎo)，兩鏡鞘對(duì)向，使閉鎖段兩端在同一尿道軸線上，此時(shí)助手不斷抖動(dòng)狹窄近端尿道內(nèi)鏡體，在近端尿道內(nèi)強(qiáng)光的透照下，術(shù)者借助在患者直腸內(nèi)食指的引導(dǎo)，沿尿道的正常通道路徑切開(kāi)閉鎖尿道的瘢痕組織，同時(shí)助手沿近端尿道內(nèi)鏡體向閉鎖段持續(xù)有力試插輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz，直到術(shù)者在遠(yuǎn)端尿道觀察到輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz后，再按尿道狹窄處理。手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)[1]:膀胱充盈后壓迫膀胱時(shí)被動(dòng)排尿通暢、成線，尿道可順利通過(guò)F22～F24金屬探條，F(xiàn)20～22三腔氣囊導(dǎo)尿管可順利插入膀胱。

1.2.3 術(shù)后處理

常規(guī)留置F18～F22三腔氣囊導(dǎo)尿管4～6W，保持尿道外口清潔，運(yùn)用抗生素治療，拔管后定期行尿道擴(kuò)張1～3月。

1.2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

以Qmax≥15ml/s、RUV≤40ml為治療滿意標(biāo)準(zhǔn)，滿意者表現(xiàn)為尿道造影示尿道光滑，尿線增粗無(wú)分叉；不滿意者表現(xiàn)為尿線變細(xì)，且有輕中度排尿費(fèi)力，偶有排尿分叉，尿道造影示尿道毛糙。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)均一次切開(kāi)成功。手術(shù)時(shí)間35～83min，平均46min。術(shù)后住院5～8d。留置導(dǎo)尿管拔出后1周內(nèi)排尿通暢，18～20F尿道金屬探條通過(guò)順利。

31例術(shù)前尿流率測(cè)定均為低平曲線，Qmax3.0～5.9ml/s，平均5.1ml/s。拔管后一周復(fù)查顯示所有患者Qmax≥15ml/s、RUV≤40ml。25例患者隨訪半年～2年，滿意率為76%(18/25)。7例不滿意患者，5例經(jīng)定期尿道擴(kuò)張能改善癥狀，不需再次手術(shù)；另2例術(shù)前尿道狹窄長(zhǎng)度均大于3cm，經(jīng)第二次尿道內(nèi)切開(kāi)+定期尿道擴(kuò)張術(shù)治愈。

術(shù)后1例患者出現(xiàn)會(huì)陰部陰囊水腫，1例繼發(fā)附睪炎，其余病例均無(wú)尿失禁、直腸損傷、痛性陰莖勃起及勃起功能障礙等并發(fā)癥。

3 討論

尿道狹窄應(yīng)根據(jù)狹窄部位、長(zhǎng)度和累及程度選擇不同的治療方法。尿道內(nèi)切開(kāi)是指在內(nèi)切開(kāi)鏡直視下從尿道腔內(nèi)切開(kāi)狹窄段尿道，能夠通過(guò)足夠大管徑的支架，術(shù)后留置支架作為支撐，以利黏膜上皮修復(fù)的治療方法[1]。冷刀尿道內(nèi)切開(kāi)手術(shù)適應(yīng)證包括一般的尿道狹窄和長(zhǎng)度＜2cm的尿道閉鎖[2]。本組31例患者均為在尿道狹窄遠(yuǎn)端辨別正常尿道通道困難的患者，手術(shù)時(shí)間只有46min，充分證明了尿道狹窄內(nèi)腔鏡治療的優(yōu)勢(shì)。

充分切開(kāi)狹窄段，徹底切除狹窄段疤痕組織，恢復(fù)尿道光滑、平整的內(nèi)腔，防止術(shù)后疤痕形成是手術(shù)成功的關(guān)鍵。而單純的尿道內(nèi)切開(kāi)只是切開(kāi)了尿道內(nèi)的疤痕環(huán)，擴(kuò)大了尿道腔，但疤痕組織未被徹底切除，遠(yuǎn)期創(chuàng)面愈合過(guò)程中隨著新生組織的纖維化和硬化收縮，加上原有疤痕組織，因此再次尿道狹窄的發(fā)生率明顯增加，且尿道內(nèi)疤痕組織使尿道變得僵硬，使以后尿道擴(kuò)張?jiān)黾恿穗y度，亦降低了擴(kuò)張的效果。而內(nèi)切開(kāi)聯(lián)合狹窄段疤痕組織電切術(shù)，解決了冷刀切開(kāi)后創(chuàng)面不整齊和疤痕切除不徹底的缺陷，使尿道再次狹窄的可能大大降低，同時(shí)降低了尿道擴(kuò)張的難度，提高了尿道擴(kuò)張的效果[3]。

由于尿道及其周圍特殊的解剖結(jié)構(gòu)與神經(jīng)分布，術(shù)中能否找到正常的尿道通道是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵，然而該類患者術(shù)前多有尿道擴(kuò)張史導(dǎo)致假道形成，局部瘢痕組織增生，粘膜水腫觸之易出血，加之狹窄尿道粘膜在沖洗液逆向沖洗中具有活瓣的作用，術(shù)中于狹窄遠(yuǎn)端尋找正常通道困難的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，從而導(dǎo)致輸尿管導(dǎo)管不能通過(guò)狹窄段作為引導(dǎo)。膀胱造瘺口-尿道內(nèi)口徑路順行引導(dǎo)法是解決這一難題的理想選擇。常用的方法有:膀胱內(nèi)注射美蘭、經(jīng)膀胱順行置放引導(dǎo)管、從尿道內(nèi)口置入金屬尿道擴(kuò)張條做引導(dǎo)、雙鏡鞘法—即同時(shí)經(jīng)尿道內(nèi)口置入輸尿管鏡或帶光源的弧形吸引器利用強(qiáng)光做引導(dǎo)等。本組31例均為尿道狹窄遠(yuǎn)端尋找正常通道困難的患者，綜合利用上述各種方法，均一次手術(shù)成功，未出現(xiàn)直腸損傷、痛性陰莖勃起、尿失禁及勃起功能障礙等并發(fā)癥。

對(duì)于如何保證手術(shù)效果，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們的體會(huì)是:①前尿道狹窄以冷切開(kāi)為主，慎用電切。冷刀切開(kāi)時(shí)最好選用12點(diǎn)，禁取6點(diǎn)處切開(kāi)。此部位冷刀切線進(jìn)入兩側(cè)陰莖海綿體之間，往往不會(huì)傷及陰莖海綿體，而且可以充分切開(kāi)狹窄環(huán)。②切割時(shí)利用刀尖刺破狹窄環(huán)，每次切割深度應(yīng)小于刀刃寬度，以減少陰莖海綿體損傷的可能。狹窄環(huán)切開(kāi)后冷刀往往有戳空感，此時(shí)鏡體即可通過(guò)疤痕狹窄處，見(jiàn)到正常尿道黏膜進(jìn)而進(jìn)入膀胱，換用電切鏡。③電切時(shí)應(yīng)避免在同一斷面做環(huán)形切除，最多不超過(guò)3/4，電切功率宜小，少用電灼，避免高溫造成勃起神經(jīng)及尿道括約肌損傷，避免灼傷尿道導(dǎo)致瘢痕形成再次狹窄。④電切組織宜切除明顯阻塞尿道的瘢痕組織，不宜盲目擴(kuò)大；切開(kāi)的深度應(yīng)視瘢痕厚度確定，應(yīng)使瘢痕充分松解，切開(kāi)的長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)瘢痕長(zhǎng)度。

圍手術(shù)期的處置同樣是影響療效的重要因素。我們認(rèn)為應(yīng)注意以下問(wèn)題:①明確狹窄段情況是決定手術(shù)的主要依據(jù)，術(shù)前必須行順行+逆行尿道造影，了解狹窄的部位、長(zhǎng)度和程度。②對(duì)于二期手術(shù)的患者，手術(shù)間隔時(shí)間至少3月，最好半年，同時(shí)術(shù)前還需給予抗生素治療，以保證局部的水腫消退，疤痕組織軟化。由于尿路感染在前尿道狹窄患者的發(fā)生率很高并對(duì)手術(shù)效果具有重要影響，因此術(shù)后抗感染同樣是手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一。③術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，尿管型號(hào)應(yīng)根據(jù)術(shù)后尿道內(nèi)徑而定，以能順利插入為準(zhǔn)，尿管過(guò)粗不僅給患者帶來(lái)痛苦，而且壓迫尿道黏膜，影響血液循環(huán)，妨礙上皮生長(zhǎng)和愈合，甚至造成炎性再狹窄[4]。有學(xué)者認(rèn)為，尿道上皮修復(fù)一般需要3周，但生長(zhǎng)一圈約需6～8周[5]，故本組常規(guī)留置18～22F導(dǎo)尿管4～6周。④尿道擴(kuò)張也是鞏固尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)后療效的一個(gè)重要因素。Tune[7]等通過(guò)30個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)尿道擴(kuò)張組復(fù)發(fā)率為10.55%，最大尿流率為(21±8.7)ml/s，而未擴(kuò)張組則分別為55.6%和(7.8±3.7)ml/s，二者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我院患者拔除尿管后均被要求行定期尿道擴(kuò)張，7例患者因尿道擴(kuò)張沒(méi)有堅(jiān)持出現(xiàn)排尿不滿意，后經(jīng)再次定期尿道擴(kuò)張5例癥狀得到改善，故認(rèn)為尿道內(nèi)切開(kāi)后行定期的尿道擴(kuò)張可明顯減少?gòu)?fù)發(fā)率，亦可避免再次的尿道內(nèi)切開(kāi)。

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