陳玉杰

脾臟是人體重要的免疫器官，也是腹部外傷中最常受累的臟器之一。近年來，隨著重癥監(jiān)護的廣泛應用，影像學技術的改善，尤其CT的普及，非手術治療脾破裂的報道越來越多，并取得令人滿意的結果[1]。本組病例均為脾損傷，我科從2004年～2007年，對45例傷情較輕，血液動力學穩(wěn)定的肝、脾破裂采取非手術治療，其中21例獲得成功，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共收治創(chuàng)傷性脾破裂患者45例，男32例，女13例。年齡12～57歲，平均年齡34歲。致傷原因中8例跌倒傷，12例拳擊傷，11例高處墜落傷，9例摩托車或汽車撞傷，5例重物砸傷。就診距受傷時間1～28小時。全組血液動力學穩(wěn)定(收縮壓＞12kpa)或經(jīng)輸液1000ml后穩(wěn)定，均經(jīng)CT檢查確診，方法是自隔頂掃至盆腔，對脾損傷進行分級并準確的估算出血量。本組病例均為脾損傷Ⅰ～Ⅲ級。體檢及腹穿等排除無需手術的腹內合并傷。

1.2 臨床表現(xiàn)與診斷

本組病例均有左上腹部疼痛，體檢有程度不等的左側腹部壓痛與反跳痛。入院時血壓基本穩(wěn)定，血常規(guī)檢查:血紅蛋白(Hb)均大于10g/dl。45例患者均行B超、CT檢查，結果提示脾破裂、腹腔內積液。脾臟損傷程度按美國創(chuàng)傷外科學會(AAST)分級標準經(jīng)B超或CT確定，Ⅰ級27例，Ⅱ級18例。

1.3 治療方法

急診CT掃描及各種檢查確定可非手術治療后，將病人移送外科ICU，絕對臥床，嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、尿量，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、紅細胞壓積，隨時或定期觀察腹部體征變化，床邊B超可觀察腹腔積血及脾臟血腫的變化。靜脈補液，應用止血藥物和抗生素，避免劇烈咳嗽、大便干燥等。如出現(xiàn)血壓進行性下降、腹痛加劇、腹膜炎體征明顯、監(jiān)測指標下降等應考慮有進行性出血或空腔臟器損傷，及時轉手術治療。由B超或CT監(jiān)測證實，血腫吸收或脾臟縮小約2～3周時間，避免延遲性出血的發(fā)生，故監(jiān)護應至少1周。出院后3個月可恢復體力勞動。

2 結果

低血壓病例在輸血400～800ml及補液治療后，短時間內血壓回升至正常并保持穩(wěn)定。本組所有患者經(jīng)手術治療和非手術治療后均獲成功，出院時臨床癥狀及體征消失，B超、CT復查示腹腔內無積液，脾破裂愈合，脾內血腫吸收或基本吸收。平均住院日為12天，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年來隨著對脾臟機能研究的不斷深入，各種針對外傷后脾破裂保脾手術的開展也不斷有人報道[2]。脾破裂患者若行非手術治療，不僅達到無創(chuàng)，而且還能夠保留脾臟機能，不失為一種完美的治療方法，但同時也面臨著潛在的危險。

3.1 脾破裂非手術治療的適應證選擇

(1)目前為大多數(shù)學者認可的非手術適應證或標準[3]是①經(jīng)最初較少的液體復蘇，病人血液動力學穩(wěn)定;②質量優(yōu)良的急診腹部CT掃描;③CT證實Ⅰ～Ⅲ級脾損傷;④無需急診手術的腹部合并傷;⑤無腹膜炎體征;⑥與脾相關的輸血量有限(＜2u)；⑦有連續(xù)監(jiān)測的條件。有學者把年齡＜55歲定為條件，認為脾組織無老化、彈性好、被膜較厚有關。Konh等[4]認為ISS＞15分時非手術失敗的危險性增加?？紤]到隨著患者年齡增大，脾組織結構老化，彈性蛋白減少及脾被膜變薄，脾破裂口自愈能力降低，遵循“搶救生命第一、保留脾臟第二”的原則[5]，為安全起見，我們建議選擇50歲以下患者進行非手術治療。所有這些適應證中最重要的是血液動力學穩(wěn)定和無需手術治療的腹部合并傷。由于因腹穿證實血腹存在而導致手術單純探查或亞陰性探查的不斷發(fā)生，血腹已不再是手術的絕對指證。大量事實證明，有相當一部分脾破裂尤其Ⅰ級手術見大多出血已止。(2)排除腹腔內其他臟器損傷。這需要密切觀察腹部體征改變情況，同時運用CT檢查作跟蹤隨訪，了解是否有其他實質性臟器、空腔臟器破裂，或腸系膜血管挫裂傷等合并傷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，則另作處理。(3)脾臟損傷的嚴重程度。Buntain等報道CT能準確判斷脾損傷的嚴重程度，并且發(fā)現(xiàn)脾損傷的CT分級系統(tǒng)與解剖學所見適合非手術治療有明顯相關性。我們認為CT對脾臟損傷的嚴重程度及腹腔內出血多數(shù)的判斷是有幫助的。對CT分級為Ⅱ級以上，腹腔內出血多于4個平面或有多個臟器損傷者不宜考慮非手術治療。有下列情況者均不宜非手術治療: ①合并骨盆骨折。因為這時血流動力學觀察甚為困難，不能區(qū)分繼續(xù)出血是由于脾破裂還是骨盆骨折，而且在非手術治療過程中，如兩者同時出血，可使病情急劇加重，再改用手術治療，危險性增大。②老年患者。因多伴有動脈硬化，出血難以自止，且應激能力差，一旦非手術治療失敗，再轉手術，危險性增加。③脾原先已有病變的患者。此外，醫(yī)院如無CT科室，就難以查明脾破裂程度和排除腹內其他臟器損傷;又如血源緊張或患者系稀有血型，也不宜采用非手術治療。同時，對于脾臟有病理性改變或合并有凝血系統(tǒng)基礎性疾病患者也不應進入入選標準。因此，嚴格篩選合適的脾破裂患者行非手術治療是取得成功的關鍵。

3.2 脾破裂非手術治療注意點

(1)加強監(jiān)護和監(jiān)測主要是對生命體征的監(jiān)測，脈搏和血壓是監(jiān)測重點[6]。當患者處于休克代償期時，血壓變化可能不明顯，而是出現(xiàn)心率增快，當通過快速擴容治療后，心率逐漸下降，說明出血量逐步減少；當擴容治療后，心率不降反而增快，尿量減少，伴隨血壓下降，說明保守治療可能失敗，必須做好手術準備。建議最初48小時內每30分鐘測血壓、脈搏1次，相對穩(wěn)定后改每4～8小時測血壓、脈搏1次，必須動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(HCT)及尿量。絕對臥床至少2周，并防止各種腹壓增高的因素。(2)胃腸減壓與進食。血腹的刺激與胃腸功能恢復密切相關，隨著腹腔積血的增多，腹脹明顯，胃腸道功能逐漸下降，患者出現(xiàn)返酸甚至惡心、嘔吐癥狀，有時需胃腸減壓得以緩解；相反，若腹腔內出血量不多，患者胃腸功能恢復快，于觀察2～3天后排氣、排便，并有饑餓感，這是腸道功能恢復的信號，可適當進流質飲食，并逐漸過渡到正常飲食。

3.3 治療評價

脾破裂非手術治療避免了手術、麻醉等打擊和創(chuàng)傷，避免了不必要的亞陰性探查，病人痛苦小，易接受，又能起到真正意義的保脾，只要嚴格選擇適應證，其臨床療效是肯定的[7]。但具體實施時仍可能存在許多問題，如應有重癥監(jiān)護設備，更重要的有責任心極強、業(yè)務嫻熟的醫(yī)護人員，再如突發(fā)大出血可因無周密的手術準備而驚慌失措，腹腔空腔臟器的損傷漏診如沒能及時發(fā)現(xiàn)可釀成嚴重后果，本組即有1例，幸好發(fā)現(xiàn)較早并及時手術未引起嚴重并發(fā)癥?？傊?，非手術治療創(chuàng)傷性脾破裂是一種選擇方式，應嚴格掌握適應證，如有手術指證是應果斷中轉手術。

總之，非手術治療創(chuàng)傷性脾破裂作為保脾療法的一種，只要患者選擇恰當，監(jiān)察病情嚴密，治療方法得當，不失為一種安全有效的治療方法。

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[7]第二次脾臟功能研究與外科手術專題座談會記要.中華醫(yī)學雜志,1998:65.