尚妍 李燕 張荔

褥瘡是因神經(jīng)營養(yǎng)紊亂，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血，營養(yǎng)不良，以致局部組織失去正常機能而形成的潰爛和組織壞死[1]。一旦發(fā)生褥瘡，不僅影響病情，還給病人增加痛苦，嚴重威脅著病人的健康及生命。因此，在護理工作中，特別是腫瘤晚期病人，應加強基礎護理，杜絕褥瘡及其他并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)將一例腫瘤晚期患者褥瘡的護理體會報告如下。

1 一般資料

患者張某，女性，52歲，身高158cm，體重59kg，左乳癌術后，肝、肺、頭顱轉移。

2005年2月行左乳腺癌根治術，2005年6月CT檢查示肺轉移，2005年7月CT檢查示肝轉移，2006年2月CT檢查示頭顱轉移。于2006年4月24日輪椅入院。4月28日骨掃描及胸CT檢查示頸、胸椎轉移，6月1日合并脊髓壓迫癥。護理查體：患者神志清楚，周身皮膚完好，腰椎以下感覺運動、反射消失、大小便失禁?；颊咭蝾i、胸椎骨轉移，腰背部活動后疼痛，不能配合翻身，與家屬共同勸導患者無效。入院時患者食欲差，每日3餐，每餐2兩，進普食。自6月1日起患者每日1～2餐，每餐1～2兩，進流食。住院期間患者持續(xù)呈貧血、低蛋白血癥狀態(tài)，白蛋白波動在23.6～27.7g/L，血色素波動在59～103g/L。

2 壓瘡及護理日志

6月8日患者骶尾部可見一4cm×4cm的Ⅱ度壓瘡，色暗紅，無破潰，給予潰瘍貼外用，與家屬共同做患者工作，并與醫(yī)生協(xié)商予患者止痛貼外用；患者因懼怕腰背部疼痛，無法長時間保持側臥，不能很好配合翻身。

6月12日查體骶尾部見一10cm×7cm×2cm的Ⅳ度褥瘡，中央呈黑色結痂，遵醫(yī)囑給予靜脈抗感染及止痛治療。每日予慶大霉素鹽水清創(chuàng)，藻酸鹽、清創(chuàng)膠及滲液吸收貼換藥。再次與家屬共同為患者進行心理護理及健康教育，講明壓瘡發(fā)生的原因和翻身的意義，并提前予止痛針肌注，患者可適當配合翻身。

6月19日滲液減少，創(chuàng)面8cm×6cm×1.5cm。

6月26日創(chuàng)面干燥，周邊可見鮮紅色肉芽組織生長，創(chuàng)面8cm×6cm×1cm。

7月3日創(chuàng)面干燥，創(chuàng)面6cm×5cm×1cm。

7月7日骶尾部創(chuàng)面左側發(fā)現(xiàn)一深4cm的竇道，并有膿性分泌物，予清創(chuàng)換藥處理，創(chuàng)面8cm×6cm×3cm，同時遵醫(yī)囑慶大霉素鹽水清創(chuàng)換藥2次/d，給予自備抗炎褥瘡專用消毒液換藥。7月10日創(chuàng)面滲液明顯，創(chuàng)面范圍增至7.5cm×10cm×4cm，竇道深4cm，可見黑色、黃色壞死組織。請壓瘡護士會診，囑慶大霉素鹽水清創(chuàng)換藥2次/d，敷料：藻酸鹽、清創(chuàng)膠、銀敷料及棉墊。

7月11日清創(chuàng)換藥時創(chuàng)面上側發(fā)現(xiàn)一3cm竇道。

7月17日創(chuàng)面滲液較明顯，創(chuàng)面10cm×11cm×4cm，色鮮紅，左側竇道深2cm，上側竇道深3cm，繼續(xù)清創(chuàng)換藥2次/d，敷料：藻酸鹽、清創(chuàng)膠、銀敷料及棉墊。

7月24日滲液較前減少，創(chuàng)面11cm×11cm×3.5cm，色鮮紅，左側竇道深1.5cm，上側竇道深2cm，可見暴露尾骨和筋膜組織。換藥2次/d，敷料：藻酸鹽、潰瘍糊及棉墊。

7月31日創(chuàng)面10cm×10cm×3.5cm，左側竇道深1cm，上側竇道深1.5cm，可見暴露尾骨和筋膜組織，壓瘡護士指導用諾塞林鹽水濕療傷口，敷料外敷。

8月7日創(chuàng)面10cm×8cm×3cm，左側竇道深0.8cm，上側竇道深1.5cm，換藥同前，創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長良好。

8月14日創(chuàng)面10cm×7cm×3cm，左側竇道深0.8cm，上側竇道深1cm，可見暴露尾骨和筋膜組織，肉芽組織生長迅速。為進一步治療于當日轉入外院。

3 護理難點

3.1 患者全身多處轉移，骨轉移、脊髓壓迫癥，下肢截癱；大小便失禁，持續(xù)背部疼痛等，不能配合翻身，給護理工作帶來重重困難。

3.2 患者為晚期腫瘤惡液質(zhì)，且壓瘡創(chuàng)面滲液多，故丟失蛋白質(zhì)多，呈低蛋白血癥，影響了組織愈合；患者營養(yǎng)不良，至抵抗力下降，加重了局部感染機會。

3.3 患者為晚期腫瘤病人，病程長，情緒波動大，加之突然喪失活動能力，對治療缺乏信心，經(jīng)常表現(xiàn)出痛苦、絕望，對醫(yī)護人員的不信任。

4 護理

4.1 心理護理 當一個人喪失活動能力，日常生活必須由護士及家屬幫助才能進行時，會改變個體對自我身體形象的概念，因此極大的傷害了患者的自尊心[2]；同時由于對自己身體狀況和經(jīng)濟問題的擔憂，也會給患者帶來極大的心理壓力。為此，我們在護理過程中根據(jù)患者的性格特點，細心觀察，耐心解釋，及時了解患者的心理狀態(tài)和需求；交談時，選擇合適的溝通方式，并充分發(fā)揮肢體語言的作用，及時給予心理疏導；為患者布置溫馨病房，張貼、懸掛患者喜歡的字畫、掛件，播放患者喜歡的音樂、故事，讓家屬與患者共同回憶過去的快樂事情，同時，做好社會支持系統(tǒng)的工作，使家屬在情感上給予關懷，精神上給予支持，生活上給予照顧，使患者感到了親人的溫暖和醫(yī)護人員的關心，患者心情好轉，也能逐漸配合治療和護理。我們深知：真心的微笑是開啟良好護患溝通的萬能鑰匙。不管是心情好與壞，身體累與乏，只要我們進入病房，一切與工作無關的事情都會拋到腦后，以飽滿的熱情投入到護理工作中。

4.2 整體護理 充分發(fā)揮整體護理的優(yōu)勢，為患者提供全身心的、連續(xù)性的服務。由主管護士主要負責，護士長和壓瘡護士指導，班班認真交接病情、治療、皮膚、管路，特別是患者的心理動態(tài)，使接班護士工作目標明確，并且，我們廣泛查閱資料，積極采納新的更有效更適合患者的褥瘡治療方法，從而使我們的護理工作得到了患者及家屬的一致好評。

4.3 換藥護理 加強責任心，嚴密觀察患者病情變化，及時與醫(yī)生溝通；嚴格無菌操作，根據(jù)創(chuàng)面情況及時與壓瘡護士取得聯(lián)系，以得到及時的指導；每日動態(tài)評估患者狀況，重點收集患者的皮膚、排泄、營養(yǎng)、創(chuàng)面分泌物及肉芽生長狀況，及時調(diào)整局部和全身護理計劃。

4.4 尿便管理 患者大小便失禁，增加了護理的難度。長期留置導尿會引起尿路感染，為此，每日清潔尿道口2次并膀胱沖洗；大便失禁不及時處理會造成局部皮膚的破潰感染，保持肛周皮膚的清潔、干燥就顯得尤為重要；同時注意保持衣服、床單、被褥清潔、柔軟、平整、干燥，為患者創(chuàng)造一個溫馨、舒適的修養(yǎng)環(huán)境。

4.5 飲食護理 機體受損傷后，蛋白質(zhì)分解增加，儲備減少[3]，營養(yǎng)不足可延遲創(chuàng)面愈合，降低免疫力，因此要保證蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素及微量元素的合理供給。每日指導患者和家屬制定合理的膳食計劃，以患者可接受為標準，注意飲食色、香、味的搭配。同時配合醫(yī)生，通過靜脈營養(yǎng)加強患者自身抵抗力。

4.6 體位與護理用具的使用 經(jīng)常變換體位，每3h翻身1次，必要時隨時翻身，在變動體位時檢查皮膚受壓情況，體位安置妥當后，可在身體空隙處、骨隆突處和易受壓部位墊軟枕或海綿墊。

4.7 病室 將患者安置在單人間，嚴格限制探視陪住人員，減少人員走動，桌面、椅面用0.5%清洗消毒劑擦拭，地面用0.1%清洗消毒劑擦拭，病室紫外線照射消毒3次/d。

4.8 社會支持系統(tǒng) 及時向家屬介紹壓瘡進展及護理措施情況，并向家屬講解如何配合醫(yī)護人員進行治療護理的重要性，如何為患者提供合理的膳食，補充營養(yǎng)，更要使家屬明白親人的關心與體貼不僅能給患者提供身體護理，更重要的是給予心理護理，鼓勵親戚朋友探望，減少患者孤獨感，增加患者與病魔斗爭的信心。

5 討論

以往普遍認為干爽清潔有利于傷口的愈合。自20世紀60年代初，Winter首先提出了濕潤環(huán)境更有利于創(chuàng)面愈合的新觀點[4]?？茖W家經(jīng)過三四十年的研究發(fā)現(xiàn)，上皮細胞無法移行于干燥結痂的細胞層，而需花時間向痂皮下的濕潤床游移，上皮細胞必須在濕潤的環(huán)境下才能快速的增長，促使傷口加速愈合。此次通過將濕性護理應用臨床治療效果較好，且方法簡便，護理人員易掌握和操作，減少了換藥的次數(shù)，減輕了患者的痛苦。

[1]白繼榮.護理學基礎[M].北京:北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,1997:207.

[2]沈亞紅,沈國芬.一例低位截癱患者并發(fā)巨大褥瘡的護理體會[J].中西醫(yī)結合雜志,2005,14(20):2747.

[3]杜克,王守志.骨科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:348-349.

[4]Winter GD.Formation of the scab and the rate of epithelialization of superficial wounds in the skin of the young doumestic pig[J].Nature,1962,193(12):293.