王元軍 倪寧

我院2003年4月～2007年4月對脾破裂所致急性失血應用非洗凈式回收自體輸血治療47例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組47例中，男性27例，女性20例；年齡19～61歲，平均34.7歲。受傷距離手術時間最短3h，最長28h，平均11.5h。有失血性休克一項以上癥狀或體征者31例，估計失血量最大4000ml，最小1500ml。入院后急診首查Hb≤70g/L者21例，經輸液擴容，術前Hb≤70g/L者40例。閉合性腹部損傷45例，開放性腹部損傷2例。

1.2 術前處理

病人一經入院，即建有效靜脈通路，常規(guī)配血、備血，做術前準備并動態(tài)監(jiān)測Hb。當Hb＜70g/L或Hb在70～100g/L，病人合并心臟、呼吸系統(tǒng)疾病、原發(fā)性貧血，估計可能失代償者或血氧飽和度＜85%，配輸紅細胞懸液1～2個單位[1]。Hb＞100g/L，不輸血制劑。

1.3 回收輸血方法

本組均常規(guī)開腹，收集腹腔內不凝血。操作中嚴禁手指及其他器械入腹。用回收小碗先行收集盆腔、下腹、結腸旁溝等處積血，最后回收脾周圍積血。注意不要觸動脾周圍凝血塊，將回收血與枸櫞酸鈉按100ml:250mg輕輕搖晃混勻，用6層生理鹽水浸濕紗布過濾后，入貯血瓶。迅速入腹探查證實無膽道、胃腸道等污染性損傷，始可回輸自體血。術中根據病人出血量、回收回輸血量，在補足有效循環(huán)量的前提下，測Hb、血氧飽和度等，決定是否輸入紅細胞懸液。術后按非急性失血情況處理。監(jiān)測血氧飽和度、Hb、血小板、凝血因子等，再決定是否輸入血液制劑。

1.4 手術方法

本組行脾切除手術43例，保脾手術4例。

2 結果

本組回收回輸自體血量最多者2900ml，最少350ml，平均870ml。其中，未輸異體血者12例，占本組病例的25.5%；回輸自體血后需輸異體血35例。單輸紅細胞懸液者29例，最大用量8個單位，最少2個單位，平均3.4個單位。術中回輸自體血和紅細胞懸液術后未再輸血11例，占本組病例的23%。術后需輸紅細胞懸液者24例，其中6例加輸血漿，血漿最多用量400ml。

本組住院時間7～21d。除1例因脾蒂結扎線脫落致再次失血性休克死亡(尸檢證實)外，余者均痊愈出院。痊愈病例未發(fā)生腎功能衰竭、出血、出凝血異常、DIC等與輸血有關的并發(fā)癥。

3 討論

輸血是搶救真性脾破裂所致急性失血病人的重要手段之一。目前，不少文獻資料都是在不考慮自體輸血的情況下以Hb值估計失血量來確定輸多少血，多未考慮搶救過程中大量輸液對Hb的影響，從而使估計失血量產生較大誤差。我們體會，應將輸血治療分成術前、術中、術后3階段進行。

術前因大量補液和持續(xù)出血，Hb濃度快速下降，可能導致稀釋性凝血功能紊亂。同時，因單位體積內Hb減少會導致單位時間內重要器官供氧能力降低，故術前應動態(tài)監(jiān)測Hb。一旦病人Hb＜70g/L；或Hb在70～100g/L，但合并有其他病理因素，估計組織供養(yǎng)可能失代償；或血氧飽和度＜85%，術前應輸入1～2單位紅細胞懸液，以保證麻醉和手術安全。

術中要特別注意回收血的部位，千萬不要觸動破損脾臟周圍凝血塊，防止因大量活動性出血緊急止血而造成血污染，影響回收。本組有9例因打開腹腔后發(fā)現(xiàn)破損脾臟有猛烈出血，或在回收腹腔積血的過程中觸動脾臟周圍凝血塊而繼發(fā)猛烈出血，須處理脾臟止血致腹腔內積血污染而導致回收不足。術中需輸入紅細胞懸液。

回收式自體輸血，分洗凈式回收和非洗凈式回收。非洗凈式回收自體輸血，常用回收血100ml＋2.5%枸櫞酸鈉10ml，過濾回輸。枸櫞酸鈉的成人中毒劑量為15g。但短時間大劑量快速輸入時，枸櫞酸會與血中的鈣形成可溶、難分解的枸櫞酸鈣，并隨尿液排出體外，使血中的Ca呈不可逆性丟失，凝血功能發(fā)生改變。另外，大量快速輸入枸櫞酸鈉還可引起代謝性堿中毒。陳紹禮[2]報道，傷后3h內如有繼續(xù)出血，宜加抗凝劑；若超過3h可少加或不加抗凝劑。本組回輸自體血的同時，加用10%葡萄糖酸鈣，病人未發(fā)生手足抽搐、室顫、出血等情況。

腹腔內積血因受膈肌、胃腸運動影響，有去纖維蛋白作用。病人受傷時間越長，其作用越大；出血量越大或速度越快，作用越小。我們體會，對受傷時間較長、回收血量較少的病人可不加抗凝劑；對受傷時間較短、腹腔內凝血塊較少的者，無論回輸血量大小，均應足量加入抗凝劑，并補充鈣；對回輸血量大、受傷時間相對較長者，可酌情減少抗凝劑用量。

病人術中回輸自體血后，是否再輸紅細胞懸液，應視其出血量、回輸血量、Hb及血氧飽和度而定。術后病人已處于非急性失血狀態(tài)，血容量及成分相對穩(wěn)定。這時測Hb、血小板、PT和APTT等能較為準確的計算還需輸血的成分和量。只要一般病人Hb＞70g/L，有心、肺疾病或高齡者Hb＞80g/L，血小板＞50×109/L，PT和APTT小于正常1.5倍，能維持、保證組織供氧，預防凝血功能障礙即可。

有人將合并胃腸道、膽道破裂或開放性腹部損傷超過4h的腹腔內積血列為回收禁忌[3]。陶勇等[4]報道開放性腹部損傷29例，受傷距回輸自體血時間最長28h，并有2例合并腸破裂。術中用非洗凈式回收回輸腹腔內積血，術后常規(guī)應用抗生素，病人痊愈出院。本組有2例為腹部刀刺傷致脾體、脾下極切割傷，受傷距手術時間分別為2h和7h。行脾修補術，分別回輸自體血600ml和900ml。術后應用抗生素，痊愈出院。我們認為，對污染血液或開放性腹部損傷時間太長者，用非洗凈式回收自體輸血，風險太大。除非救命，為安全和避免醫(yī)療糾紛起見，最好不輸。

近幾年，我國大型醫(yī)院已陸續(xù)開展洗凈式回收自體輸血。但在邊遠地區(qū)、戰(zhàn)場急救及血液回收機尚未普及的條件下，用非洗凈式回收自體輸血搶救急性出血病人，仍不失為一有效手段。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.臨床輸血技術規(guī)范(附件3)[M].北京:中國標準出版社,2000.

[2]陳紹禮.腹部創(chuàng)傷術中自體血回輸中的幾個問題[J].中國臨床衛(wèi)生,2004,32(4):26-27.

[3]陳芳祥.回收式自體血回輸技術及其在手術中的應用[J].中國實用外科雜志,2007,27(2):111-113.

[4]陶勇,于京祥.腹部創(chuàng)傷自體血回輸230例[J].云南醫(yī)藥,2005,26(4):373-374.