胡劍蕓

異位妊娠是婦產(chǎn)科的常見急腹癥，可引起腹腔內(nèi)出血甚至休克，如果救治不及時有生命危險。近年來，異位妊娠的患病率呈明顯上升趨勢。我院自2008年1月～2009年1月期間收治異位妊娠98例，現(xiàn)將有關(guān)資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 年齡 發(fā)病年齡17歲～46歲，平均年齡29.5歲。其中，20歲以下4例(4.1%)，20～25歲16例(16.3%)，26～30歲25例(25.5%)，31～35歲27例(27.6%)，36～40歲17例(17.3%)，40歲以上9例(9.2%)。

1.2 生育史 行過人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)者79例(80.6%),有分娩史80例(81.6%)，其中有剖宮產(chǎn)史37例(37.8%)。初孕婦3例(3.1%)。

1.3 避孕方法 放置節(jié)育環(huán)者39例(39.8%)，外用避孕20例(20.4%)，結(jié)扎3例(3.1%)，無避孕措施35例(35.7%)，放置皮埋1例(1.0%)。

1.4 其他異位妊娠相關(guān)因素 既往有盆腔炎史12例(12.2%)，既往有子宮內(nèi)膜異位癥1例(1.0%)，既往有異位妊娠手術(shù)史4例(4.1%)，既往有不孕史4例(4.1%)，既往有闌尾炎手術(shù)1例(1.0%)。

1.5 臨床表現(xiàn)及體征 停經(jīng)史者89例(90.8%)，陰道流血者81例(82.7%),有腹痛者84例(85.7%)，暈厥休克入院的19例(19.4%)。

1.6 病理 手術(shù)后均行病理檢查。輸卵管妊娠64例(65.3%)。其中，流產(chǎn)型28例(43.8%)，破裂型36例(56.3%)；卵巢妊娠2例(2.0%)；宮角妊娠3例(3.1%)。

2 結(jié)果

98例均治愈出院。其中，69例行手術(shù)治療(70.4%)，包括2例經(jīng)藥物保守治療失敗改行手術(shù)者；2例卵巢妊娠行病灶切除加卵巢修補(bǔ)術(shù)者；3例宮角妊娠行病灶切除加宮角部分切除術(shù)者。輸卵管妊娠共計(jì)64例，占異位妊娠的65.3%，均行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。

3 討論

3.1 病因討論

3.1.1 本組案例中人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)是異位妊娠的高危因素。異位妊娠發(fā)生的危險性與流產(chǎn)的次數(shù)呈正相關(guān)[1]。由于器械、敷料消毒不嚴(yán)格可引起感染；吸宮不全，宮內(nèi)殘留物未得到及時清除亦可引起感染。如術(shù)前有潛在感染，手術(shù)加重感染。上述因素均可引起盆腔炎癥，使輸卵管與周圍組織發(fā)生粘連，扭曲，致輸卵管狹窄或輸卵管纖維化后蠕動功能障礙，纖毛活動障礙和分泌減少。

3.1.2 有數(shù)據(jù)報道宮內(nèi)節(jié)育環(huán)(IUD)使用者較不使用者異位妊娠相關(guān)危險性增高2.5～7.3倍[2]。IUD可引起類前列腺素物質(zhì)大量分泌，引起輸卵管痙攣，使孕卵不易進(jìn)宮腔。故IUD只能阻止宮內(nèi)妊娠，不能阻止異位妊娠。放置IUD時手術(shù)消毒不嚴(yán)格，操作不規(guī)范，放置時間選擇不當(dāng)，均容易將細(xì)菌帶入，導(dǎo)致輸卵管炎。另外，放置IUD后很多婦女出現(xiàn)月經(jīng)經(jīng)期延長，陰道流血淋漓不盡等現(xiàn)象，也為細(xì)菌的上行性感染創(chuàng)造了條件。

3.1.3 近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，剖宮產(chǎn)與異位妊娠的關(guān)系也引起了很多專家和學(xué)者的高度重視。國內(nèi)有報道，剖宮產(chǎn)5年內(nèi)的并發(fā)癥，如盆腔炎，異位妊娠等遠(yuǎn)高于陰道分娩[3]。因手術(shù)導(dǎo)致盆腔粘連，從而改變了輸卵管的運(yùn)動而引起異位妊娠的發(fā)生。

3.1.4 在本組3例結(jié)扎后發(fā)生異位妊娠的患者均行手術(shù)治療，病理證實(shí)均為輸卵管妊娠。術(shù)中2例僅見輸卵管折疊結(jié)扎，未切斷包埋，1例結(jié)扎輸卵管傘端。故現(xiàn)在多提倡最佳結(jié)扎為結(jié)扎輸卵管峽部，提倡近端包埋結(jié)扎法。

3.1.5 本組4例既往有異位妊娠手術(shù)史者均發(fā)生在首次手術(shù)2年以后，最長既往史8年。本次均采取手術(shù)切除術(shù)，后經(jīng)病理證實(shí)其中有3例為同側(cè)，1例為異側(cè)。保守性手術(shù)雖然保留了輸卵管，由于保存的輸卵管局部水腫充血、損傷、術(shù)后出血的吸收及組織修復(fù)產(chǎn)生疤痕等因素影響，導(dǎo)致宮腔狹窄，并影響輸卵管的蠕動功能，增加重復(fù)異位妊娠的可能。重復(fù)異位妊娠的發(fā)生多于術(shù)后1年以上出現(xiàn)[4]，因此，異位妊娠后有生育要求的不主張避孕，爭取盡早懷孕。

3.2 治療討論

3.2.1 期待治療 對于血β-HCG＜1000mIU/ml,癥狀輕者，無明顯盆腹腔內(nèi)出血者，可采取期待療法。本組中有4例采取期待療法成功。說明少數(shù)輸卵管妊娠可發(fā)生自然流產(chǎn)或被吸收[5]。此類患者可免于手術(shù)或藥物治療。

3.2.2 藥物保守治療 (1)血β-HCG＜3000mIU/ml；(2)Β超提示異位妊娠包塊＜5cm；(3)Β超及臨床估計(jì)盆腹腔內(nèi)出血＜300ml；(4)患者肝腎功能正常，無心臟病史，心電圖正常；(5)診斷明確，無用藥禁忌證。本組對于符合以上條件27例給予天花粉藥物保守治療。

具體方法：天花粉皮試陰性后給予肌注試探量0.045mg，如無反應(yīng)，肌注天花粉1.8mg。肌注后3天給予口服強(qiáng)的松5mg，3次/d。本組中有25例用藥后隨訪血β-HCG呈進(jìn)行性下降，2周內(nèi)恢復(fù)至正常范圍。Β超提示包塊漸縮小至消失，保守治療成功。其中，有2例保守治療失敗，改行手術(shù)治療。天花粉是一種大分子植物蛋白，它能專一殺傷妊娠合體滋養(yǎng)細(xì)胞，使滋養(yǎng)葉細(xì)胞變性壞死，導(dǎo)致胚胎死亡，從而終止妊娠。故對于有生育要求患者，從優(yōu)生優(yōu)育及子代健康方面考慮，首選天花粉。由于天花粉有較強(qiáng)的抗原作用，易發(fā)生過敏反應(yīng)，所以，治療過程中應(yīng)加強(qiáng)觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

3.2.3 手術(shù)治療 目前手術(shù)治療仍是異位妊娠的主要治療方式。本組患者出血量在400～1500ml之間。19例休克患者均入院即刻手術(shù)，出血量均在800ml以上。對于腹腔內(nèi)出血伴休克者，在積極抗休克的同時，即刻手術(shù)治療是治療的關(guān)鍵。

4 結(jié)論

對于生育期婦女，如出現(xiàn)停經(jīng)，腹痛，陰道不規(guī)則流血等情況，就應(yīng)警惕異位妊娠的可能性。及早診斷，及早治療，能積極幫助年輕患者保留生育功能，避免休克的發(fā)生，減輕患者的痛苦。

可見，輸卵管炎、輸卵管手術(shù)、人流及藥流、剖宮產(chǎn)術(shù)、IUD避孕均為異位妊娠的高危因素。減少人流次數(shù)，減少盆腔感染的機(jī)會，降低剖宮產(chǎn)率，提高手術(shù)技巧是降低異位妊娠的措施之一。

[1]張怡,宋婉娟.異位妊娠發(fā)生相關(guān)因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2002,12(10):71.

[2]易為民.盆腔感染的病原體及傳播途徑[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1999,15(14):209.

[3]張振鈞,劉棣臨.剖宮產(chǎn)學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1990,25(1):2.

[4]蔡堅(jiān),黃順英.重復(fù)異位妊娠的危險因素探討[J].中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2002,23(4):305.

[5]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:110-115.