李光明 曹智輝

眼堿燒傷是一種較嚴(yán)重的眼外傷，病程長(zhǎng)，視力難恢復(fù)，后遺癥重。其治療是眼科界一個(gè)難題，正確處理及治療對(duì)于盡可能恢復(fù)視功能、減少并發(fā)癥十分重要。我院2004年1月～2008年12月診治眼堿燒傷39例(52眼)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者39例(52眼)。男37例(49眼)，女2例(3眼)。年齡11～58歲，平均32.5歲。石灰燒傷12例，水泥漿燒傷10例，燒堿9例，氨水5例，其他堿性物質(zhì)3例。損傷程度：I度21眼，II度16眼，III度12眼，IV度3眼。

1.2 治療方法 立即用2%維生素C生理鹽水反復(fù)沖洗結(jié)膜囊30min以上，清除堿性物質(zhì)。III度、IV度者可行結(jié)膜放射狀切開(kāi)沖洗，IV度者行前房穿刺術(shù)。II度以上均每日結(jié)膜下注射維生素C，每日2%維生素C生理鹽沖洗結(jié)膜囊1～2次。均自家血每日結(jié)膜下注射，1%阿托品每日散瞳，頻點(diǎn)抗生素眼藥水，營(yíng)養(yǎng)角膜，遮蓋患眼，維生素C靜脈注射，全身應(yīng)用抗生素，口服消炎痛和維生素AD、B2、E，眼壓增高者口服降眼壓藥，1周內(nèi)及4周后使用激素治療。每次換藥時(shí)用玻璃棒分離瞼球粘連。6只眼行羊膜移植。

2 結(jié)果

所有病歷無(wú)角膜穿孔，無(wú)感染發(fā)生，無(wú)眼球萎縮，無(wú)并發(fā)白內(nèi)障及青光眼。角膜薄翳3眼，角膜白班2眼，角膜血管增生7眼。

3 討論

堿燒傷能使組織結(jié)構(gòu)中的脂類(lèi)發(fā)生皂化反應(yīng)，形成的化合物既能水溶又能脂溶，使脂類(lèi)很快穿透眼組織。因此堿性化學(xué)物質(zhì)極易滲入深部組織，在組織內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)散，引起眼內(nèi)組織破壞，嚴(yán)重者可因角膜穿孔或其他并發(fā)癥而失明[1]。因堿燒傷所致眼損傷的程度與堿的強(qiáng)度、濃度、作用面積和時(shí)間成正比。所以堿燒傷首要措施是第一時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)急救，立即行現(xiàn)場(chǎng)沖洗，最大限度地縮短堿性物質(zhì)與眼部組織接觸時(shí)間，現(xiàn)場(chǎng)沖洗后再到醫(yī)院進(jìn)行治療。

堿燒傷時(shí)除直接腐蝕作用外，還可以使細(xì)胞內(nèi)外抗壞血酸迅速破壞，角膜和房水中維生素C銳減，引起壞血病。加之局部水腫和毛細(xì)血管破壞引起血供障礙，滲出增加，細(xì)胞代謝障礙，發(fā)生變性和壞死，數(shù)小時(shí)內(nèi)角膜膠原酶大量產(chǎn)生，維生素C、葡萄糖及核黃素減少，并持續(xù)數(shù)日或數(shù)十日，這是角膜變性壞死、潰瘍、穿孔及新生血管形成的生化因素。新產(chǎn)生的膠原酶能消化自然的膠原，而維生素C的含量減少，不利于膠原的形成及上皮的修復(fù)。角膜潰瘍的愈合有賴(lài)于角膜膠原的合成，在角膜膠原的合成過(guò)程中，纖維母細(xì)胞必須攝取脯氨酸和賴(lài)氨酸才能形成膠原肽鏈，形成新的膠原，重建角膜基質(zhì)層。而脯氨酸和賴(lài)氨酸的羥化反應(yīng)有賴(lài)于維生素C的作用[2]，因此維生素C在治療堿燒傷中早期多途徑大劑量應(yīng)用，不僅對(duì)堿有中和作用，且維生素C與膠原合成的羥化過(guò)程有關(guān)，利于新的膠原產(chǎn)生，從而加快膠原組織修復(fù)創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)口的愈合，防止角膜穿孔。另外通過(guò)維生素C的作用，使角膜內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定，足夠的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和代償功能是角膜恢復(fù)透明的關(guān)鍵[3]。

激素能減輕堿燒傷的炎癥反應(yīng)及損傷程度，但如果應(yīng)用不當(dāng)，可增加潰瘍發(fā)生的可能，因堿燒傷后2～3周為膠原酶產(chǎn)生的活躍期，應(yīng)避免應(yīng)用激素激活膠原酶，1周內(nèi)及4周后使用激素治療是安全的。而對(duì)于大范圍角膜全層瓷白的IV度堿燒傷則應(yīng)慎重使用[4]。

人類(lèi)血清中含巨球蛋白，能有效地抑制膠原酶的作用，用于堿燒傷能防止?jié)兗按┛椎陌l(fā)生。自家血可釋放出纖維溶解素，能分離組織減少瞼球粘連。自家血還可中和毒素，防止腐蝕物向深層滲透，加速角膜周?chē)芎褪軅悄ぶX(jué)的恢復(fù)從而改善角膜營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)組織再生。但在堿燒傷7d后機(jī)體出現(xiàn)抗角膜變性蛋白抗原的IgG抗體，如果用自家血結(jié)膜下注射就會(huì)產(chǎn)生自身致敏作用，加劇局部病理過(guò)程，加劇角膜壞死溶解，因此自家血或血清結(jié)膜下注射應(yīng)在燒傷后7d內(nèi)進(jìn)行。

口服維生素AD、B2、E能提高機(jī)體的抵抗力，對(duì)促進(jìn)角膜愈合，防止感染的發(fā)生具有一定幫助?？诜淄?、阿托品散瞳能減輕虹膜刺激癥狀，防止虹膜后粘連。前房穿刺術(shù)，置換房水可促進(jìn)新房水生成，以減輕眼內(nèi)損害，避免白內(nèi)障發(fā)生，促進(jìn)視力恢復(fù)。

堿燒傷可導(dǎo)致角膜上皮缺損，上皮基底膜纖維連接蛋白破壞導(dǎo)致上皮黏附不良。羊膜作為一種基底膜，具有類(lèi)似角膜和結(jié)膜相同的成分。羊膜移植應(yīng)于堿燒傷早期進(jìn)行[5]。因角膜堿燒傷早期治療中，新鮮羊膜移植可抑制角膜新生血管和促進(jìn)角膜上皮愈合，還能防止瞼球粘連的發(fā)生。

眼堿燒傷治療應(yīng)多措施并舉，盡可能恢復(fù)視功能，減少并發(fā)癥。眼堿燒傷經(jīng)積極治療可取得良好效果。

[1]李鳳明.眼科全書(shū)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:3363-3369.

[2]趙勤.眼化學(xué)性燒傷綜合治療臨床分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2006,28(1):50-51.

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[4]楊得雄.36例重度角膜堿燒傷治療效果分析[J].臨床眼科雜志,2005,13(4):343-344.

[5]江惠燕,李斌,余清,等.新鮮羊膜嵌入術(shù)治療重度堿燒傷臨床觀察[J].實(shí)用眼科雜志,2007,20(12):1338-1339.