孫鵬 周瑋

宮內(nèi)節(jié)育器異位是放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)最嚴重的并發(fā)癥，原因有：①子宮穿孔，操作不當將IUD放到宮腔外。②節(jié)育器過大過硬或子宮壁薄而軟，子宮收縮造成節(jié)育器逐漸移位達腔外[1]。據(jù)報道，因放置IUD致子宮穿孔的發(fā)生率國外為0.08%[2],國內(nèi)為0.02%～0.88%[3]，放置IUD發(fā)現(xiàn)子宮穿孔最短時間為12d[4]，但報道術(shù)時發(fā)生穿孔致節(jié)育環(huán)異位者甚少。本文報道的是于2006年12月參加我市計劃生育節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥鑒定的1例患者，2年間上了兩次環(huán)，均為“T”型，一個移位至腹腔，一個在宮腔內(nèi)下移。10余年后才發(fā)現(xiàn)并治療。本文對這一病例進行分析，以期對有高危因素患者放置IUD起到警示作用。

1 病例資料

患者，女，37歲，農(nóng)民，G2P2。于1992年3月剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3個月上環(huán)一次，為“T”型環(huán)，后懷孕足月分娩，1994年1月分娩后于月經(jīng)來潮后第二次上環(huán)，也為“T”型環(huán)。上環(huán)前B超檢查提示宮內(nèi)未見節(jié)育器，患者本人也未感環(huán)丟失。十幾年來經(jīng)常發(fā)燒伴腰腿痛，近日加重。就診于哈爾濱市第五醫(yī)院，X線檢查發(fā)現(xiàn)盆腔有2個金屬“T”型環(huán)，一個位于恥骨聯(lián)合上緣約2cm處，另一個位于恥骨聯(lián)合偏左側(cè)約7～8cm處。盆腔彩超檢查顯示宮內(nèi)節(jié)育器下移。于2005年11月在哈爾濱市第五醫(yī)院行開腹取環(huán)術(shù)及宮腔取環(huán)術(shù)。術(shù)中探查左側(cè)卵巢、直腸、乙狀結(jié)腸與后腹膜粘連，粘連中間可觸及異物，粘連較致密，瘢痕形成較硬。分離困難。沿卵巢邊緣劃開，分離下卵巢，暴露出異物，鉗夾取出，為“T”型環(huán)，尾絲可見，長約4～5cm，環(huán)完整。乙狀結(jié)腸有一竇道，為漿膜層及肌層損傷，損傷處縫合。手術(shù)順利，切口I期愈合。宮腔內(nèi)下移節(jié)育器行取環(huán)術(shù)。術(shù)后12日出院。2006年12月經(jīng)哈爾濱市計劃生育節(jié)育并發(fā)癥鑒定定為四等節(jié)育術(shù)并發(fā)癥。

2 討論

放置IUD雖是一個簡單、安全的手術(shù)，但因手術(shù)操作在非直視下進行，而子宮的大小、位置、結(jié)構(gòu)又有不同，尤其是哺乳期子宮肌壁軟且薄，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕形成，瘢痕處肌纖維的改變，使肌層變薄且失去彈性，愈合存在缺陷。以上原因造成了放環(huán)手術(shù)的風險和難度，而且目前剖宮產(chǎn)率又日益增高，臨床醫(yī)生應引起高度重視，避免子宮穿孔等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

另外，放置節(jié)育器后隨訪工作非常重要。按照常規(guī)要求，放環(huán)術(shù)后1個月、3個月、6個月各隨訪一次，以后每年隨訪一次。隨訪時主要檢查宮內(nèi)節(jié)育器的位置是否正常，詢問患者上環(huán)后有無不適感，有無異常陰道流血，經(jīng)期及大便后有無節(jié)育器脫落。常規(guī)均為B超檢查，如宮腔內(nèi)未探及節(jié)育器，應及時做X線盆腔檢查，查是否有節(jié)育器異位盆腔。本文報道的這例患者在2年間上了2次環(huán)，一個異位盆腔，一個于宮腔內(nèi)下移。探究其原因：一是第一次上環(huán)時為剖宮產(chǎn)后2～3個月，哺乳期。此時子宮軟且壁薄，再加上剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮有瘢痕，這兩種高危因素同時存在，容易發(fā)生子宮穿孔；二是放環(huán)術(shù)后缺乏隨訪，沒能及時發(fā)現(xiàn)環(huán)異位盆腔；三是第二次上環(huán)前患者說帶過環(huán)，并未見環(huán)遺失，后懷孕。醫(yī)生僅對患者進行了B超檢查，未進行必要的X線檢查，以致未發(fā)現(xiàn)環(huán)異位盆腔，又給患者上了第二個環(huán)。導致2個節(jié)育器在患者體內(nèi)存放10余年，給患者造成了很大的痛苦。為此，提出以下幾點供思考：①對于高危困難的病例，可考慮B超監(jiān)視下放環(huán)，同時盡量選擇有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師進行手術(shù)操作；②確系高度風險的患者可考慮推遲放置時間，哺乳期結(jié)束月經(jīng)恢復后再行放環(huán)，此期間可采用其他避孕措施；③加強術(shù)后隨訪工作，囑患者術(shù)后1個月、3個月、6個月各隨訪一次，以后每年隨訪一次；④隨訪時注意詢問患者上環(huán)后月經(jīng)期及大便后是否有節(jié)育器脫落，常規(guī)進行B超檢查，如宮腔內(nèi)未探及節(jié)育器，則要進一步做X線檢查以明確是否有子宮穿孔節(jié)育器異位盆腔情況，以免漏診；⑤若確診為環(huán)異位，無其他臟器損傷，有條件的可經(jīng)腹腔鏡檢查取出；若合并其他臟器損傷，有活動性出血，或懷疑有盆腔粘連，不宜腹腔鏡手術(shù)者應立即開腹探查，針對情況進行相應處理。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:366.

[2]Andersson K,Ryde-Blomqvist E,Lindell K,et al.Perforation with intrauterine devicest[J].Contraception,1998,57(3):251.

[3]陸子蘭.計劃生育理論與實踐[M].廣州:廣東科技出版社,1998:104.

[4]Phupong V,Sueblingvong T,Pruksananonda K,et al.Uterine perforation with Lippes Loop intrauterine devices associated actinomycosis[J].Contraception,2000,61(5):347-350.