尹志芳

卵巢妊娠是一種極少見的異位妊娠，其發(fā)生率在文獻報道中差異很大，但大多起病急劇，引起嚴重后果。2003年9月～2007年9月我院共收治卵巢妊娠9例，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院4年間共收治各類異位妊娠180例，其中輸卵管妊娠156例，占86.67%;卵巢妊娠9例，占5.00%；宮角妊娠8例，占4.44%；殘角子宮、宮頸及腹腔妊娠各1例，分別占0.56%；其他保守治療未能明確妊娠部位者4例，占2.22%。

1.2 臨床特點 患者年齡24～38歲，平均年齡29歲，孕次2～4次。2例無閉經(jīng)史，6例閉經(jīng)34～70d，1例閉經(jīng)史不詳。7例陰道出血3～6d，2例無陰道出血。均有不同程度的腹疼，病程最短5h，最長7d，3例出現(xiàn)失血性休克。僅有一例病人有早孕反應，測尿HCG，8例陽性，1例陰性。7例病人有宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，其中3例有環(huán)下移。腹部檢查均有不同程度的壓痛、反跳痛，5例有移動性濁音。婦科檢查均有宮頸舉痛，4例有宮頸著色，患側(cè)附件增厚壓痛，6例行后穹隆穿刺均抽出不凝血， B超檢查均有盆腔內(nèi)低回聲包塊及腹腔內(nèi)積液。

1.3 治療與結(jié)果 9例病人入院后均行手術(shù)治療，6例行開腹探查術(shù)，3例腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔積血250～1500ml,術(shù)中見患側(cè)卵巢增大破裂出血，有血塊附著形成包塊，雙側(cè)輸卵管完整，但6例有不同程度的盆腔粘連，仔細檢查輸卵管傘部無活動性出血，排除輸卵管妊娠流產(chǎn)。1例于卵巢破口外見完整的胎囊游離于腹腔，5例患側(cè)卵巢見黃體組織，3例病人見絨毛組織附著于卵巢破口，手術(shù)方式均行卵巢部分切除、卵巢再造術(shù)。術(shù)后7d均痊愈出院。9例卵巢妊娠中有8例發(fā)生在右側(cè)。

1.4 病理檢查 術(shù)后病理均報卵巢內(nèi)有胎盤絨毛及黃體組織，部分病人有壞死蛻膜。

2 討論

文獻報道中卵巢妊娠在子宮外妊娠中占比例各異，據(jù)孟春燕[1]報道統(tǒng)計宮外妊娠2680例中卵巢妊娠30例，占1.12%；王小敏、王小燕[2]報道2370例中43例，占1.81%；本組180例中9例，占5.00%。

2.1 診斷標準 卵巢妊娠被發(fā)現(xiàn)已有300年的歷史，所謂卵巢妊娠，即受精卵在卵巢內(nèi)生長和發(fā)育。Spielberg規(guī)定其診斷標準為：(1)患側(cè)輸卵管完整;(2)胎囊位于卵巢組織內(nèi);(3)卵巢與胚囊是以子宮卵巢韌帶與子宮相連;(4)胎囊壁上有卵巢組織，且兩處卵巢組織應有一段距離，這樣就可以與輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)引起的繼發(fā)性卵巢妊娠相區(qū)別。顯微鏡下觀察，不僅輸卵管組織正常，而且要無妊娠依據(jù)。但臨床上較少完全符合上述標準的卵巢妊娠，除非卵巢妊娠未并發(fā)破裂或流產(chǎn)即被手術(shù)處理。本組病人均于術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢妊娠破裂，無一例與上述診斷標準完全相符。有學者認為只要切下的卵巢組織中見到滋養(yǎng)葉細胞或蛻膜組織，也應診斷為卵巢妊娠。而本組病例與上述觀點一致[3]。

2.2 病因 卵巢妊娠的病因亦有多重學說[4]，一般認為與下列因素有關(guān)：(1)排卵障礙，盆腔炎癥、卵巢周圍炎及盆腔粘連卵泡內(nèi)壓力降低，以及顆粒細胞及卵丘緊貼，使排出的卵子受到阻礙。(2)輸卵管功能受損，炎癥或其他原因引起輸卵管上皮纖毛活動異?；虍a(chǎn)生逆蠕動，使受精卵輸送異常。此外還有孤雌生殖學說及機會學說。近年來宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)與異位妊娠的關(guān)系引起國內(nèi)外的重視，已證實IUD婦女輸卵管粘膜纖毛細胞明顯減少，分泌細胞增多，且有大量白細胞浸潤，形成輸卵管炎，因此可以認為IUD與卵巢妊娠有一定關(guān)系。本組9例病人，7例按放宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)其中3例位置下移，6例術(shù)中發(fā)現(xiàn)不同程度的盆腔粘連，與上述觀點一致。

2.3 診斷與治療 卵巢妊娠與其他異位妊娠一樣有不同程度的閉經(jīng)史，不規(guī)則陰道出血及腹疼，嚴重的引起失血性休克，很難在術(shù)前明確診斷，應與卵巢囊腫、闌尾炎、盆腔炎鑒別。血hCG的檢測及超聲檢查為最為有效，正常早期宮內(nèi)孕時血hCG的倍增時間為1.4～2.2d，而異位妊娠時可達3～8d。孕6周前每48h測定血β-hCG，85%的正常宮內(nèi)妊娠呈正常倍增。而6周后每48hβ-hCG升高＜66%或β-hCG持平或下降，要高度警惕異位妊娠的可能。超聲結(jié)合血β-hCG水平監(jiān)測,腹部超聲妊娠5～6周或排卵后28d或血清β-hCG＞6500mU/ml宮內(nèi)妊娠才能辯認出來。β-hCG＜6000mU/ml，腹部超聲未見宮內(nèi)有囊，或β-hCG＜1500～2500mU/ml陰道超聲未見宮內(nèi)有胎囊應考慮宮外孕可能，需要動態(tài)的觀察血清β-hCG水平與隨診超聲檢查[5]。血清孕酮也用于異位妊娠的診斷，能預測是否異常妊娠(宮內(nèi)孕流產(chǎn)或異位妊娠)。血清孕酮水平＞25ng/ml的婦女中97%為正常的宮內(nèi)孕，＜5ng/ml為異常妊娠，包括異位妊娠、流產(chǎn)。應用經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠，因盆腔臟器的圖像清晰顯示，大大提高了其診斷符合率[6]。但本組病例術(shù)前已發(fā)生破裂，很難與輸卵管妊娠鑒別。卵巢妊娠的保守治療近年也有多方面的嘗試，但有報道卵巢妊娠MTX保守治療不滿意而均改為手術(shù)治療[7]。由此卵巢妊娠應及早手術(shù)治療，根據(jù)情況行卵巢楔形切除術(shù)，或附件切除術(shù)。近年來手術(shù)+藥物治療上已被人們所公認。由于胚胎組織向卵巢實質(zhì)浸潤.卵巢楔形切除或修補后仍有滋養(yǎng)細胞少量殘留，可在病灶清除的基礎(chǔ)上，創(chuàng)面局部注射MTX25～30mg，術(shù)后β-hCG，下降快.愈后良好[8]。卵巢妊娠與輸卵管妊娠術(shù)前很難鑒別，術(shù)中仔細探查。有時單憑術(shù)中探查而被誤診為卵巢黃體破裂，因此必須常規(guī)進行病理檢查。文獻曾有報道有胎兒存活的病例，但極少見，大部分于妊娠早期破裂，本組9例病人中最多為閉經(jīng)70d。近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，越來越多的異位妊娠可以通過腹腔鏡進行診斷治療，并且其已被公認為腹腔鏡手術(shù)的最佳適應證，即使是腹腔內(nèi)出血休克者，在有豐富手術(shù)經(jīng)驗及良好設(shè)備的前提下，仍可以在腹腔鏡下行卵巢修補術(shù)[9]。

[1]孟春燕.卵巢妊娠的的臨床分析[J].中華中西醫(yī)學雜志,2008,6(7):47.

[2]王小敏,王小燕.卵巢妊娠43例臨床分析[J].中國婦幼保健,2008,23(4):513-514.

[3]沙玉成,叢林.卵巢妊娠的診治進展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(4):207.

[4]王淑貞.實用婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1987.

[5]李勇,徐田蘭.淺談異位妊娠的診斷和治療[J].中國臨床醫(yī)學研究雜志,2006,12(10):1397-1399.

[6]陳麗霞,胡元平.經(jīng)陰道高頻超聲診斷卵巢妊娠3O例[J].第一軍醫(yī)大學學報,2007,27(1):22.

[7]時麗.卵巢妊娠保守治療失敗1O例分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(7):424.

[8]郭立新,李亞里.卵巢妊娠診治進展[J].實用醫(yī)技雜志,2008,15(1):119-121.

[9]周英芳,夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡應用的現(xiàn)狀及相關(guān)問題[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(7):433-434.