馮濟(jì)陳 劉升輝 張金福 黃正霜 王家輝

股骨干骨折在臨床中非常多見(jiàn)，約占全身骨折的6%，而股骨干骨折的治療效果卻差強(qiáng)人意，尤其是術(shù)后不愈合率的高發(fā)。2006～2008年，我們共治療股骨干骨折術(shù)后不愈合58例，采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，58例均達(dá)到臨床愈合，并且膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例中男41例，女17例；年齡18～69歲，平均41歲；根據(jù)坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)中分型，均為第1類(lèi)型肥大型骨不連，其中象足型30例，馬蹄型15例，營(yíng)養(yǎng)不良型12例；不愈合時(shí)間：11～18個(gè)月28例，18～24個(gè)月20例，24個(gè)月以上10例，平均19個(gè)月；股骨干上1/3骨折5例，中1/3骨折28例，下1/3骨折25例；內(nèi)固定的類(lèi)型：鋼板40例，交鎖髓內(nèi)釘18例；骨折后經(jīng)首次手術(shù)干預(yù)為50例，經(jīng)2次手術(shù)干預(yù)為6例，經(jīng)3次手術(shù)干預(yù)為2例。所有患者均有不同程度的膝關(guān)節(jié)功能受限，平均90.2°，其中12例膝關(guān)節(jié)屈曲度小于60°；膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)參照Merchant標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)5例，良25例，可22例，差6例，優(yōu)良率為51.7%。

1.2 治療方法 手術(shù)分三組進(jìn)行，第1組取髂骨：于患肢同側(cè)髂前上棘處取骨，并將取得的松質(zhì)骨制成顆粒狀，放在生理鹽水濕紗布上等待備用。第2組拆除原有內(nèi)固定。第3組重新安裝髓內(nèi)釘并植骨：顯露股骨外側(cè)原骨折斷端，將骨折端斷間的軟組織、瘢痕及斷端硬化骨切除，然后將骨折斷端臨時(shí)復(fù)位；充分?jǐn)U髓，選擇與髓腔緊密接觸匹配的髓內(nèi)釘，然后安裝髓內(nèi)釘主釘及遠(yuǎn)端鎖釘；然后將制備好的顆粒狀松質(zhì)骨植入骨折斷端處的髓腔內(nèi)及斷端骨皮質(zhì)間；適當(dāng)加壓后，再安裝近斷鎖釘。

術(shù)后第1天開(kāi)始將患肢置于CPM機(jī)上進(jìn)行功能鍛煉，第7天扶雙拐下地活動(dòng)，根據(jù)X線(xiàn)有無(wú)骨痂生成，一般12周可完全負(fù)重行走。

根據(jù)Merchant膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算優(yōu)良率；根據(jù)卡方檢驗(yàn)，取雙側(cè)檢驗(yàn)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，使用SPSS16統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示術(shù)前與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能有差異。

2 結(jié)果

本組隨訪(fǎng)6～26個(gè)月，平均隨訪(fǎng)時(shí)間15個(gè)月，均在3～10個(gè)月達(dá)到臨床愈合，平均愈合時(shí)間7個(gè)月，其中6例經(jīng)過(guò)動(dòng)力化后愈合。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：優(yōu)30例，良18例，可8例，差2例，優(yōu)良率82.8%；統(tǒng)計(jì)推斷結(jié)果P=0.01＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能有差別，術(shù)后優(yōu)于術(shù)前。

3 討論

股骨干骨折不愈合的因素很多，因此對(duì)其原因的分析也增加了很多不確定性，但是我們通過(guò)對(duì)58例股骨干骨折不愈合的成功治療，認(rèn)為股骨干骨折不愈合的治療應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行把握。

3.1 穩(wěn)定骨折端 骨折端的相對(duì)穩(wěn)定是任何骨折愈合的前提，股骨干不愈合治療的原則同樣是基于股骨干骨折斷端穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，而交鎖髓內(nèi)釘穩(wěn)定股骨干骨折端主要取決于交鎖髓內(nèi)釘?shù)男吞?hào)選擇和正確的使用方法[1]。髓內(nèi)釘應(yīng)選擇較大型號(hào)，如果主釘較細(xì)，髓腔峽部難以嵌緊，抗彎能力差，骨折遠(yuǎn)端容易產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)移位，并且還易產(chǎn)生成角移位。不要懼怕擴(kuò)髓而選擇較小型號(hào)的主釘，Russell等[2]的觀(guān)點(diǎn)是擴(kuò)髓引起的髓內(nèi)血液循環(huán)破壞是暫時(shí)的，術(shù)后能很快恢復(fù)；Anglen等[3]通過(guò)設(shè)置擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓兩組進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)髓組愈合時(shí)間明顯短于非擴(kuò)髓組。另外，還應(yīng)注意：①在置入髓內(nèi)釘時(shí)，主釘?shù)尼數(shù)涝诟慎坎颗c骨干髓腔應(yīng)在同一軸線(xiàn)上，這樣應(yīng)力沿軸線(xiàn)傳導(dǎo)，骨折端不受剪切力的作用，骨折端才能穩(wěn)定。②安裝的鎖釘應(yīng)當(dāng)足夠長(zhǎng)，鎖釘過(guò)短同樣會(huì)固定不牢；③鎖釘距骨折線(xiàn)太近也難以達(dá)到穩(wěn)定骨折端，選用的髓內(nèi)釘長(zhǎng)度應(yīng)至少跨越骨折線(xiàn)8cm[1]。

3.2 植骨 植骨同樣是愈合的非常重要的一環(huán)[4]。對(duì)骨折端進(jìn)行徹底的清理，清除斷端間的增生結(jié)締組織及斷端的硬化骨質(zhì)，將所取的自體髂骨和擴(kuò)髓的骨泥填塞于斷端間。自體髂骨能為骨折斷端間提供骨細(xì)胞和鈣質(zhì)，刺激宿主骨成骨，具有骨傳導(dǎo)及骨誘導(dǎo)的特性，起到“橋接”作用，引導(dǎo)新骨爬行對(duì)接。擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨泥是植骨的良好材料[5]，骨泥中的主要成分為松質(zhì)骨，還含有骨髓。骨髓是具有多種細(xì)胞成分的復(fù)雜器官，其基質(zhì)的多能干細(xì)胞可在無(wú)誘導(dǎo)下成骨，并且有很強(qiáng)的增殖能力，很多試驗(yàn)研究及臨床研究已證實(shí)紅骨髓的成骨作用，它是一種具有多能分化潛能的干細(xì)胞，能分化出不同亞系的祖細(xì)胞，可向成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞分化；因此，骨髓也是治療骨不愈合的良好材料。

3.3 合理的功能鍛煉是骨折愈合的保證 髓內(nèi)釘通過(guò)髓腔進(jìn)行固定，屬于中心固定，所承受的彎曲應(yīng)力為0，為彈性固定，符合CO理論，因此，在骨折端穩(wěn)定的內(nèi)固定條件下，早期的功能鍛煉不僅能預(yù)防膝關(guān)節(jié)的功能障礙和減少由于長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的并發(fā)癥，而且還能為骨折端提供適當(dāng)?shù)膽?yīng)力刺激，加速骨折的愈合[6]。本組58例均在術(shù)后第1天使用CPM機(jī)進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后第7天扶雙拐下地活動(dòng)，一般12周復(fù)查X線(xiàn)時(shí)有骨痂通過(guò)骨折線(xiàn)，可以完全負(fù)重行走；其遵循的原則是由部分負(fù)重向完全負(fù)重過(guò)渡，逐漸增加負(fù)重量，最后達(dá)到完全負(fù)重[7]。根據(jù)“骨質(zhì)必須保護(hù)內(nèi)固定”的原理，一旦骨痂通過(guò)骨折線(xiàn)，骨折端就可以分擔(dān)內(nèi)固定的應(yīng)力負(fù)荷。

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