張顏 何明生

急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)是一種異質(zhì)性疾病，以原始和幼稚淋巴細胞惡性克隆為主，細胞大量增殖、廣泛浸潤，抑制正常造血，是基于形態(tài)學、免疫表型、細胞遺傳學和分子異常的白血病細胞。目前病因尚未完全清楚，根據(jù)淋巴細胞類型，可分為急性B淋巴細胞白血病(B-ALL)和急性T細胞白血病(T-ALL)。是兒童惡性腫瘤的最常見疾病，占兒童惡性腫瘤的50%左右。因其易浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)，死亡率相對較高。ALL治療方案以標危及高危治療方案為主，主要以VDLP或VILP方案為誘導(dǎo)化療，其后以大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)、大劑量阿糖胞苷(HD-AraC)、大劑量環(huán)磷酰胺(HD-CTX)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病CNSL預(yù)防，一般采用序貫治療及維持治療，療程為3年左右。淋巴細胞白血病對化療敏感，緩解率高，但易廣泛轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，預(yù)后均不理想。

靶向基因治療(Targeted gene therapy)是指將目的基因通過載體系統(tǒng)導(dǎo)入機體，并特異性地在靶組織細胞中以可調(diào)控的方式表達，達到治療疾病的作用而不影響其他正常細胞、組織或器官的功能。自1990年第1例基因治療應(yīng)用以來，基因治療技術(shù)已在遺傳、代謝病和腫瘤等領(lǐng)域取得了較快的研究進展。但迄今為止，基因治療的安全性和有效性仍是有待突破的“瓶頸”。其中，基因治療的靶向性是安全有效地進行基因治療的技術(shù)關(guān)鍵和研究熱點。目前應(yīng)用于基因治療的靶向方法主要有基因的靶向轉(zhuǎn)移、靶向表達、原位修復(fù)和RNA干擾技術(shù)定點整合等。

近年來，白血病細胞的靶向殺傷治療已成為白血病治療的發(fā)展趨勢，利用單抗、細胞因子或基因等靶向殺死白血病細胞是腫瘤靶向殺傷策略研究的重要進展，在臨床上有著良好的應(yīng)用前景，已成為白血病可能治愈的手段。下面對近年來的新的靶向基因治療做一總結(jié)。

1 抗CD52單抗的靶向治療

Campath21H是一種作用靶點為CD52的人源化的IgG1K型的單抗，在正常的B和T淋巴細胞表面和多數(shù)淋巴惡性腫瘤細胞表面均表達CD52，在紅細胞、血小板和干細胞表面則檢測不到CD52的表達。Campath21H主要是通過抗體依賴的細胞毒作用及補體固定作用導(dǎo)致細胞溶解，而達到定向殺傷表達CD+52的細胞的作用。Campath21H對常規(guī)治療產(chǎn)生耐受的T幼淋巴細胞白血病的總有效率達76%，完全緩解的患者達60%，Campath21H對移植物抗宿主反應(yīng)(GVHD)也有較好的治療效果[1]。Tibes等[2]對15例CD52陽性，復(fù)發(fā)性或難治性急性白血病(9例白血病和6例ALL)給予campath90mg每周，共4～12周。結(jié)果2例(13%)取得了骨髓完全緩解。幾乎所有病人發(fā)生骨髓抑制，其余不良反應(yīng)包括肺炎(6例)、菌血癥(11例)、霉菌血癥(2例)、巨細胞病毒激活(2例)。結(jié)論為單劑campath治療難治性急性白血病效果良好。

2 BCRPABL融合基因的靶向治療

研究表明約25%的成人ALL和5%兒童ALL都存在Ph染色體，這一特異的染色體異常是9號染色體上的原癌基因(c2ABL)異位到22號染色體上的斷裂集中區(qū)(BCR)而融合形成，Ph陽性白血病的發(fā)病與Ph染色體所導(dǎo)致的BCRPABL融合基因編碼所產(chǎn)生的BCRPABL融合蛋白有關(guān)，BCRPABL融合蛋白p210、p190、p230具有異常增強的酪氨酸激酶(PTK)活性，它們對于細胞增殖、黏附、凋亡信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)有著顯著的干擾作用。STI571是一種以PTK的ATP結(jié)合位點的結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，通過計算機輔助設(shè)計、人工合成的Abl激酶的ATP結(jié)合位點的競爭性抑制劑，又稱為Imatinib或Gleevec，它為22苯氨基嘧啶類化合物，能有效地阻斷ATP與BCRPABL PTK結(jié)合，阻止PTK的活化，從而產(chǎn)生抗Ph陽性細胞增殖和細胞凋亡的效應(yīng)。STI571對BCRPABL有高度選擇性，抑制激酶或底物蛋白的酪氨酸磷酸化，使其滅活，其抑制活性呈劑量依賴性，且不影響B(tài)CRPABL的表達，對其他激酶無抑制作用[3]。Mullighan等[4]對缺失CDKN2A/B(INK4A/B-ARF介導(dǎo)的腫瘤抑制和抗靶向治療急性淋巴細胞白血病誘導(dǎo)bcr-abl融合基因做了一定的研究，取得一些進展。Ploner等[5]對BCL2基因在糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的細胞凋亡的急性淋巴細胞白血病中的作用。對GC的BCL2分子在全部淋巴母細胞和相應(yīng)的體外模型進行系統(tǒng)的分析、表達、調(diào)控和功能整理。得出抗凋亡BCL2家庭成員，在不同的患者中，其感應(yīng)的主要是BH3結(jié)構(gòu)，只有分子生物放大系數(shù)和BCL2L11/Bim和阻斷PMAIP1/Noxa才能達到有效的治療。臨床與實驗數(shù)據(jù)表明，激素誘導(dǎo)親和抗凋亡BCL2家族成員依賴性途徑。

3 FLT3的靶向治療

有研究表明約100%的B細胞性ALL和25%的T細胞性ALL可檢測到FLT3，而正常骨髓細胞不含有該基因。研究顯示FLT3基因變異對ALL的預(yù)后有著重要意義，而且具有該變異者復(fù)發(fā)率高、總生存率降低，有野生型等位基因缺失者預(yù)后更差。研究發(fā)現(xiàn)，酪氨酸激酶抑制劑herbimycinA對轉(zhuǎn)染了FLT3變異基因的32D細胞具有生長抑制作用，但對野生型32D細胞無效。推測，herbimycinA可能有抑制突變FLT3的酪氨酸磷酸化作用，但不能抑制野生型FLT3的磷酸化作用。突變FLT3基因轉(zhuǎn)染的小鼠細胞株32D皮下注射，能使小鼠發(fā)生急性白血病，而給予herbimycinA干預(yù)，則可延長疾病潛伏期甚至可完全預(yù)防白血病的發(fā)生。提示herbimycinA是一前景良好的白血病靶向治療藥物。Stubbs等[6]研究的成功在闡明FLT3在治療ALL中的應(yīng)用，并指出FLT3抑制劑可用于復(fù)方ALL治療的前景。Reindl等[7]運用調(diào)節(jié)激活受體酪氨酸激酶(RTK技術(shù))對cDNA的300名急性髓系白血病(AML)/骨髓增生異常綜合征(MDS)和急性淋巴細胞白血病(ALL)患者和82人白血病細胞系的篩選。結(jié)果確定了表達CBLDeltaexon8和CBLDeltaexon8在FLT3-WT-Ba/F3細胞生長因子誘導(dǎo)自身的FLT3獨立擴散和激活下游目標信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活5(STAT5)和蛋白激酶B。結(jié)論為跨exon8/9基因突變發(fā)生在MDS的亞型與造血細胞轉(zhuǎn)化組成激活FLT3途徑。

4 Lmo2基因的靶向治療

王娜等[8]在對急性T淋巴細胞白血病(T-ALL)的研究中發(fā)現(xiàn)，原癌基因Lmo2的特異性染色體易位t(11；14)(p13；ql1)或t(7；11)(q35；p13)，作為一種T細胞原癌基因，其表達產(chǎn)物作為一種轉(zhuǎn)錄因子復(fù)合物形成過程中必不可少的接頭分子，是正常造血系統(tǒng)發(fā)育所必需的，而其蛋白質(zhì)的異常高水平表達(染色體易位或者逆轉(zhuǎn)錄病毒插入所造成的)則會導(dǎo)致異常的轉(zhuǎn)錄因子復(fù)合物的形成，識別特殊的DNA序列，調(diào)控異常的基因表達，從而導(dǎo)致T細胞過度增殖，引發(fā)白血病。LMO2對T細胞分化抑制的介導(dǎo)，目前認為主要是通過不同的轉(zhuǎn)錄復(fù)合物對不同基因轉(zhuǎn)錄的調(diào)控來完成的，表明直接針對性阻斷LMO2基因的靶向治療對T-ALL可能有效。Van Vlierberghe等[9]研究了單等位基因或等位基因LMO2表達有關(guān)LMO2在小兒T細胞急性淋巴細胞白血病的重要地位。Ryan等[10]研究表明核蛋白質(zhì)TAL1和LMO2在造血系統(tǒng)的發(fā)展，具有重要作用。但也往往異常激活T細胞急性淋巴細胞白血病。TAL1和LMO2內(nèi)運作多蛋白-DNA復(fù)合物的調(diào)節(jié)基因表達在發(fā)展中血細胞。并證實了其中LMO2和調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄TAL1都在正常血細胞的發(fā)展，并協(xié)同破壞E2A功能的T細胞，以促進白血病的發(fā)生。

5 前凋亡蛋白Bim的靶向治療

Bim在T、B淋巴細胞均表達，但有的較強，有的較弱。Wang等[11]發(fā)現(xiàn)經(jīng)足夠劑量地塞米松處理，可使Bim三個異構(gòu)體BimS、BimI、BimEI在T、B淋巴瘤細胞開始凋亡的時刻被誘導(dǎo)，轉(zhuǎn)錄抑制因子和蛋白合成抑制因子都可以阻斷Bim表達，表明在GC作用的過程中Bim表達需要新的mRNA轉(zhuǎn)錄和新的蛋白合成，而且GC誘導(dǎo)Bim高表達足以在沒有其他凋亡信號存在下誘導(dǎo)敏感的AII細胞凋亡，首次證實Bim可直接激發(fā)地塞米松誘導(dǎo)的凋亡。有研究者用SiRNA干擾人前B細胞BimmRNA，24h后Bim基礎(chǔ)表達和去炎松誘導(dǎo)的Bim表達均較對照明顯下降，從而誘導(dǎo)了該細胞對GC的抵抗；此時干擾Bcl-2mRNA使其表達減少仍不能逆轉(zhuǎn)對GC的抵抗；說明GC誘導(dǎo)Bim蛋白表達上調(diào)是GC誘導(dǎo)前B細胞凋亡反應(yīng)中的必需信號，與Bcl-2的濃度無關(guān)。上述研究表明，GC誘導(dǎo)的Bim表達上調(diào)是GC敏感的ALL白血病細胞凋亡的重要機制，而GC作用后Bim表達無上調(diào)或上調(diào)不足可能是GC耐藥的重要原因。但目前還不清楚GC是通過什么途徑誘導(dǎo)Bim表達上調(diào)的。Leung等[12]對激活的激酶途徑促進磷酸化和退化Bim新的機制化療治療T細胞急性淋巴細胞白血病進行了相關(guān)研究。20%T細胞急性淋巴細胞白血病的患者繼續(xù)治療的失敗，部分是由于化療的T-ALL的細胞通過基本上不了解機制。研究表明，缺乏Bcl-2的相互作用調(diào)停的細胞死亡(的BIM)蛋白表達的BH3結(jié)構(gòu)，只有Bcl-2陽性，才能進行對依托泊苷誘導(dǎo)細胞凋亡。調(diào)查結(jié)果顯示，JNK活化狀態(tài)可能與相關(guān)的BIM水平，從而可以控制T-ALL的細胞對化療藥物的敏感性。

6 Notch1的信號靶向治療

Real等[13]對γ-分泌酶抑制劑扭轉(zhuǎn)糖皮質(zhì)激素抵抗的T細胞急性淋巴細胞白血病。抑制Notch1的信號在糖皮質(zhì)激素抗T-ALL的恢復(fù)糖皮質(zhì)激素受體自動調(diào)節(jié)和誘導(dǎo)細胞凋亡誘導(dǎo)通過編碼基因BCL-2的樣細胞凋亡。這些結(jié)果支持作用的糖皮質(zhì)激素加GSIs治療糖皮質(zhì)激素抗T-ALL的。PTEN和損失構(gòu)激活的AKT在T-ALL的誘導(dǎo)增加糖代謝和Notch1的信號，以維持細胞的生長。Palomero等[14]研究PTEN-null/GSI抗T-ALL的細胞的基因從Notch1的信號途徑，以Akt和高度敏感的AKT抑制劑。這些結(jié)果應(yīng)有助于發(fā)展目標Notch1的分子療法和AKT用于治療T-ALL的。Larson Gedman等[15]研究小兒T細胞急性淋巴細胞性白血病中Notch1、FBW7和PTEN基因突變的預(yù)后。我們探討了47例小兒T細胞急性淋巴細胞白血病。在T-ALL的淋巴母細胞，我們確定了高頻率突變Notch1的(16例)，F(xiàn)BW7(n=5)和抑癌基因PTEN(26例)。Notch1的突變導(dǎo)致了1.3～3.3倍，增加轉(zhuǎn)錄的HES1構(gòu)建了野生型Notch1。突變FBW7導(dǎo)致進一步增強基因活性。PTEN基因轉(zhuǎn)錄呈正相關(guān)，與HES1和cMYC轉(zhuǎn)錄水平。我們的研究結(jié)果表明：①多種因素應(yīng)被視為試圖找出分子預(yù)后因素小兒T-ALL的；②根據(jù)Notch1的信號狀態(tài)，修改類型或計量標準的化療藥物的TALL，或組合針對Notch1的，Akt和(或)mTOR與標準化療藥物治療。

7 SSBP2-JAK2融合基因的靶向治療

Poitras等[16]對新型SSBP2-JAK2融合基因產(chǎn)生在(5；9)(q14.1；p24.1)的前B細胞急性淋巴細胞白血病。隨著JAK2抑制劑運用于確診患者，JAK2突變或重排已成為有針對性的治療。在這份報告中，確定SSBP2作為一個新的選擇對象，運用于前B細胞急性淋巴細胞白血病(JAK2融合的病人)，取得良好效果。這一發(fā)現(xiàn)增加了JAK2在各種造血系統(tǒng)惡性腫瘤中的應(yīng)用前景，以及可能需要診斷FISH分析并在臨床中適當?shù)倪\用。Gaikwad等[17]研究了JAK2突變與唐氏綜合征急性淋巴細胞白血病發(fā)生之間的關(guān)系。新的突變體激活的基因Janus激酶2(JAK2)據(jù)報道，18%的唐氏綜合征急性淋巴細胞白血病中均可證實此途徑被激活。證實了JAK2在唐氏綜合征急性淋巴細胞白血病產(chǎn)生中的意義。

8 ChTCR靶向基因治療

Alvarez-Vallina等[18]的分析表明，細胞表面密度chTCR和抗原密度的最佳觸發(fā)T細胞活化是一個動態(tài)的平衡。固定靶抗原密度，最優(yōu)T細胞活化才能實現(xiàn)在一定范圍內(nèi)的chTCR密度，而過度的TCR信號觸發(fā)細胞凋亡的T細胞。Biagi等[19]研究表明嵌合T細胞受體(ChTCR)具有免疫定向免疫細胞的活性，其特點為T細胞特異性殺害和(或)選定目標的MHC非限制性的方式，利用抗原結(jié)合性能的單克隆抗體原理。CD19和CD20分子已被定位為B細胞白血病。雖然技術(shù)和安全的進展仍需要改善，基因轉(zhuǎn)移和蛋白表達的ChTCR的Ⅰ期臨床試驗正在進行中，初步跡象已表明他們的抗腫瘤效果。

綜上所述，在ALL發(fā)病中，分別尋找B-ALL和T-ALL的靶向基因，使用新的靶向藥物，針對性殺傷致病的靶向基因，從不同途徑進行治療。對于一種ALL的多種靶向基因聯(lián)合表達者，可進行靶向藥物的聯(lián)合治療或與激素聯(lián)合治療，以提高療效。隨著靶向基因治療的不斷改進，ALL取得了良好的治療效果，ALL治愈成為可能，新的更有效的靶向基因治療有待更深入的研究。

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