黃千珍,馮 濤,李 麗

(重慶醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院 400016)

中外老年人口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)保險(xiǎn)與支付模式分析研究

黃千珍,馮 濤,李 麗

(重慶醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院 400016)

在世界人口老齡化的趨勢(shì)下,老年人口衛(wèi)生服務(wù)需求不斷提高,針對(duì)老年人口慢性病患病率高等特點(diǎn),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成為滿(mǎn)足老年人口衛(wèi)生服務(wù)需求的有效途徑。然而老年人收入較低,身體素質(zhì)又較差,如何為老年人提供價(jià)廉物美的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以滿(mǎn)足他們的需求成為老年人口衛(wèi)生服務(wù)研究的重要課題。

1 我國(guó)老年人口現(xiàn)狀及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的保險(xiǎn)與支付模式

我國(guó)于1999年進(jìn)入老齡化國(guó)家,據(jù)2005年底全國(guó)1%人口的抽樣調(diào)查,我國(guó)總?cè)丝跀?shù)達(dá)到130756萬(wàn),其中65歲以上人口數(shù)達(dá)到10055萬(wàn),占總?cè)丝跀?shù)的7.7%。到2010年,中國(guó)60歲及以上老年人口將達(dá)到1.74億,約占總?cè)丝诘?2.8%[1]。

面對(duì)人口老齡化帶來(lái)的巨大的衛(wèi)生服務(wù)壓力,我國(guó)政府也做出了很多努力保障老年人的基本醫(yī)療需求。在老年人口的醫(yī)療保險(xiǎn)與支付方面,國(guó)家為城鎮(zhèn)老年人建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,規(guī)定退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);各地普遍將老年常見(jiàn)病、慢性病等大額醫(yī)療費(fèi)用納入社會(huì)統(tǒng)籌基金支付范圍,減少了退休人員個(gè)人的支付比例;推動(dòng)各地建立大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法,為患大病、重病以及長(zhǎng)期慢性病的退休人員解決超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用[2];同時(shí),積極推廣的新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)政策在一定程度上減輕了農(nóng)村老年人就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力,并且對(duì)農(nóng)村70歲以上及“五?！崩夏耆藚⒓有罗r(nóng)合給予適當(dāng)政策優(yōu)惠[2],還有一些地區(qū)為了促進(jìn)參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),采取了將家庭病床醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍,為70歲以上老人免費(fèi)體檢等措施,一定程度上緩解了老年人享受基本醫(yī)療服務(wù)的困難。

但是,至今我國(guó)老年人口衛(wèi)生服務(wù)需求得不到滿(mǎn)足這一問(wèn)題仍然沒(méi)有得到根本的解決,由于老年人收入較低,行動(dòng)不便,較其他人口而言,老年人口“看病難、看病貴”現(xiàn)象更為突出。在這方面,比我國(guó)率先進(jìn)入老齡化社會(huì)的很多發(fā)達(dá)國(guó)家擁有更為成熟的老年人口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,特別是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)保險(xiǎn)與支付模式方面,為我國(guó)提供了良好的借鑒。

2 國(guó)外老年人口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)保險(xiǎn)與支付模式

2.1 美國(guó) 美國(guó)于20世紀(jì)60年代末進(jìn)入老齡化社會(huì)[3],據(jù)美國(guó)人口普查局公布的統(tǒng)計(jì)和預(yù)測(cè),2000年美國(guó)65歲以上的老齡公民占人口比例的12.4%。預(yù)計(jì)到2030年此比例將增至20%[4]。

作為少數(shù)的發(fā)達(dá)國(guó)家中沒(méi)有全民醫(yī)保的國(guó)家,美國(guó)通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)為老年人減少看病的費(fèi)用。該醫(yī)療保險(xiǎn)主要由政府通過(guò)醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助兩項(xiàng)公共保險(xiǎn)計(jì)劃為老年人提供醫(yī)療保健資金。65歲以上的公民每月僅花少許的額外保險(xiǎn)費(fèi),即可獲得該類(lèi)保險(xiǎn)。

醫(yī)療照顧由聯(lián)邦政府負(fù)責(zé),分為AB兩個(gè)部分,65歲以上的老年人同時(shí)符合兩部分條件。A部分是強(qiáng)制性的,主要是針對(duì)住院治療的患者進(jìn)行的保險(xiǎn)。B部分是自愿性的,由參保者每月支付的保險(xiǎn)金和聯(lián)邦總基金資助,主要是針對(duì)門(mén)診、日常醫(yī)療、診斷檢查、手術(shù)換藥、流動(dòng)服務(wù)、家庭健康保健以及農(nóng)村醫(yī)療診室服務(wù)進(jìn)行的保險(xiǎn)?；颊呙看慰床€(gè)人所承擔(dān)的部分B費(fèi)用是20%。由于項(xiàng)目的現(xiàn)金支付、扣除、合作保險(xiǎn)以及保險(xiǎn)費(fèi)等規(guī)定,醫(yī)療照顧只支付符合條件人口全部醫(yī)療費(fèi)用的50%,另外的50%則由個(gè)人承擔(dān)。該項(xiàng)目對(duì)老年人需要的長(zhǎng)期護(hù)理只提供最低補(bǔ)償保證,只有4%的醫(yī)療照顧開(kāi)支被用于支付長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足老年人口對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)的需求,并且醫(yī)療費(fèi)用的上漲使得越來(lái)越多的老年患者無(wú)法承擔(dān)醫(yī)療照顧項(xiàng)目的個(gè)人承擔(dān)的部分,在這種情況下,醫(yī)療援助可以向他們提供幫助。

醫(yī)療援助是聯(lián)邦和州政府聯(lián)合負(fù)責(zé)的項(xiàng)目,由州政府直接管理。州政府與聯(lián)邦政府聯(lián)合為此項(xiàng)目提供資金,并且同意為受助者提供一套最低限度服務(wù)以換取聯(lián)邦政府的撥款。這些最基本的服務(wù)包括住院和門(mén)診保健、醫(yī)生診所保健、化驗(yàn)室服務(wù)、X光透視服務(wù)、家庭計(jì)劃服務(wù)、心理衛(wèi)生服務(wù)、早期的定期診斷檢查和治療服務(wù)等[5]。雖然醫(yī)療援助是針對(duì)窮人而不是針對(duì)老年人的政府保險(xiǎn)項(xiàng)目,但是在80年代初期,2150萬(wàn)醫(yī)療援助受益者中18.8%是65歲以上的老年人,而且醫(yī)療援助項(xiàng)目總支付的37.4%是用在了對(duì)老年人的醫(yī)療服務(wù)上。事實(shí)上,醫(yī)療援助項(xiàng)目的開(kāi)支中相當(dāng)?shù)谋壤褂迷趯?duì)老年人的護(hù)理上,大部分是流向了護(hù)理之家[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì),護(hù)理院居民主要支付來(lái)源有68%來(lái)自于醫(yī)療援助[7]。

雖然并沒(méi)有實(shí)行全民醫(yī)保,但是美國(guó)政府在解決老年人衛(wèi)生服務(wù)方面的投資卻是巨大的,通過(guò)醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助的雙重保險(xiǎn),在門(mén)診、住院、護(hù)理、日常醫(yī)療保健等方面全面地為美國(guó)老年人降低了醫(yī)療費(fèi)用,并且對(duì)于那些貧困的老年人,給予了更多的經(jīng)濟(jì)上的援助。

2.2 英國(guó) 截至2008年,英國(guó)65歲以上老年人占總?cè)丝诘?6.4%。該國(guó)政府估計(jì),到了2031年,65歲以上的年長(zhǎng)者將占總數(shù)的22%[8]。

英國(guó)的老年人按照《國(guó)民健康服務(wù)法案》享受公費(fèi)醫(yī)療,接受?chē)?guó)民健康服務(wù)體系免費(fèi)服務(wù)。為了控制醫(yī)療費(fèi)用和限制醫(yī)院中老年人床位數(shù)量,國(guó)民健康保險(xiǎn)制度中的一部分資金被轉(zhuǎn)移到地方政府,進(jìn)一步發(fā)展社區(qū)老年衛(wèi)生服務(wù)[9]。然而鑒于有些老年人甚至把看病當(dāng)作消遣和排除寂寞的一種手段,看病不取藥,取藥不服用的現(xiàn)象相當(dāng)普遍,為了減少浪費(fèi),衛(wèi)生部決定把完全免費(fèi)改為酌收藥費(fèi)和材料費(fèi)。

英國(guó)個(gè)人社會(huì)服務(wù)體系也為老年人提供一定服務(wù),但這些服務(wù)并非完全免費(fèi)。接受政府辦的社會(huì)服務(wù)體系要經(jīng)過(guò)家庭財(cái)產(chǎn)調(diào)查等限制,所以在2001年,英國(guó)私人承辦和管理的護(hù)理院,占總數(shù)的63%。使用國(guó)家提供的老年人服務(wù)的比例只有8%,而總的使用社會(huì)服務(wù)的老人比例高于65歲以上老人總數(shù)的1/4。老年人接受的非官方的照顧(由其他人提供的無(wú)償照顧)中大部分是社區(qū)自愿組織承擔(dān)的[10]。

英國(guó)老年人口不僅可以享受到政府提供的公費(fèi)醫(yī)療,并且在個(gè)人社會(huì)服務(wù)體系的協(xié)助下,得到更多方面的服務(wù)。可以說(shuō),英國(guó)老年人在政府和社會(huì)力量的共同努力下,得到了更為完善的衛(wèi)生服務(wù)。

2.3 日本 據(jù)日本總務(wù)省公布的2005年人口普查快報(bào)報(bào)道,日本65歲以上老年公民占全國(guó)人口比例達(dá)21%。老齡人口比例已躍居世界首位。

日本的老齡醫(yī)療最初是免費(fèi)的。隨著老齡化問(wèn)題加劇,老齡醫(yī)療保險(xiǎn)制度一再更改。按現(xiàn)行的老齡醫(yī)療保險(xiǎn)制度,老年人如果去診所、醫(yī)院看病,每月自己繳納醫(yī)療費(fèi)都有最高限定;住院的老年人需要個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的10%,但也有最高的限定;低收入老年人看病所需繳納的費(fèi)用則更低。老年人看病產(chǎn)生的巨額醫(yī)療費(fèi)用的70%由保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān),20%由中央提供補(bǔ)貼,10%由地方政府負(fù)擔(dān)[11]。同時(shí)日本老年人護(hù)理保險(xiǎn)法為老年人提供了更加完善的衛(wèi)生服務(wù)。該保險(xiǎn)規(guī)定65歲以上的被保險(xiǎn)人為護(hù)理保險(xiǎn)第一號(hào)被保險(xiǎn)人,他們被分為5類(lèi),交納與自己的收入水平相對(duì)應(yīng)的固定金額的保險(xiǎn)費(fèi),低收入者的保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)則減輕。第一號(hào)被保險(xiǎn)者在臥床不起、老年癡呆等原因需要經(jīng)常護(hù)理以及需要有人幫助日常生活的情況下可以得到護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù),其形式分為居家服務(wù)和設(shè)施服務(wù)。護(hù)理費(fèi)用的10%由被服務(wù)者負(fù)擔(dān),但對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)金額設(shè)立上限,超過(guò)部分由保險(xiǎn)中的高額服務(wù)費(fèi)來(lái)支付。對(duì)于進(jìn)入護(hù)理設(shè)施中的被服務(wù)者,按標(biāo)準(zhǔn)收取生活費(fèi)[12]。

日本老年人衛(wèi)生服務(wù)的最大特點(diǎn)在于醫(yī)療與護(hù)理并重,不僅實(shí)行老齡醫(yī)療保險(xiǎn)制度,并且建立了老年人護(hù)理保險(xiǎn)法。日本老年人在這兩項(xiàng)政策的支持下,不僅看病便宜,而且也不需要為高額的護(hù)理費(fèi)用擔(dān)心。

2.4 澳大利亞 據(jù)估計(jì)2007年澳大利亞65歲以上的老年人口占總?cè)丝诘?3.2%,預(yù)計(jì)到2026年將升至21%[8]。該國(guó)實(shí)行全國(guó)健康保險(xiǎn)制度。這種醫(yī)療保健制度包括支付患者在公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)或醫(yī)院外治療的大部分醫(yī)療費(fèi),以及醫(yī)師門(mén)診費(fèi),為老年人有效地降低了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

同時(shí)在家中需要暫時(shí)護(hù)理的老年人,可以與醫(yī)生或老年人護(hù)理評(píng)估小組接洽;在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住的老年人,經(jīng)老年人照顧小組的評(píng)估后政府按人頭對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出資,如需要低級(jí)護(hù)理的老人每年撥付給機(jī)構(gòu)14200澳元,需要高級(jí)護(hù)理的老人則每年撥付給機(jī)構(gòu)41500澳元。老年人個(gè)人出資部分,視老年人經(jīng)濟(jì)狀況、有無(wú)收入來(lái)源及是否領(lǐng)取養(yǎng)老金來(lái)確定老年人是否需要支付日?；咀o(hù)理、住宿費(fèi)用。對(duì)于那些住在養(yǎng)老院卻沒(méi)有支付能力的成員,一系列政策和措施可向他們提供幫助,允許他們減少甚至免除費(fèi)用。

在全國(guó)健康保險(xiǎn)制度的支撐下,澳大利亞的老年人口也不需要擔(dān)心看病的花費(fèi)。而且澳大利亞所特有的老年人護(hù)理評(píng)估小組更是在老年人護(hù)理方面發(fā)揮了重大的作用,鑒于老年人的經(jīng)濟(jì)實(shí)力收取相當(dāng)?shù)淖o(hù)理費(fèi)用成為澳大利亞老年人護(hù)理的一大特點(diǎn),這對(duì)于公平的保障老年人的權(quán)益是有益的促進(jìn)。

3 國(guó)外模式對(duì)我國(guó)的啟示

3.1 加大政府解決老年人口衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題的投資 老年人口對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求量是其他人口的3～5倍,然而面對(duì)龐大的衛(wèi)生服務(wù)需求,少量的收入極大地限制了他們對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支付能力。很多發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)實(shí)行了全民醫(yī)保,就算是在美國(guó)這個(gè)沒(méi)有全民醫(yī)保的發(fā)達(dá)國(guó)家,政府仍然承擔(dān)了大部分的老年醫(yī)療服務(wù)的支出。這說(shuō)明發(fā)展老年醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,政府的責(zé)任重大。

3.2 擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的支付面,全面保障老年人衛(wèi)生服務(wù)需求

在眾多的發(fā)達(dá)國(guó)家,醫(yī)療保險(xiǎn)可以為老年人支付除住院費(fèi)用以外的各種形式的衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)。而在我國(guó),許多地區(qū)的老年人雖然可以享受醫(yī)療保險(xiǎn),卻只能在住院的情況下得到一定的補(bǔ)貼。老年人慢性病多,門(mén)診就診頻率高,由于不能報(bào)銷(xiāo),門(mén)診費(fèi)用的支出對(duì)他們而言,已經(jīng)成為龐大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大老年人醫(yī)療保險(xiǎn)的支付面,為老年人提供更全面、更適合的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

3.3 建立針對(duì)老年人口的特殊醫(yī)療保險(xiǎn),確保每一個(gè)老年人的利益 老年人是值得社會(huì)尊重的人群,所以在很多發(fā)達(dá)國(guó)家,如澳大利亞和日本,所有老年人口可以完全被醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋,大大降低了他們使用衛(wèi)生服務(wù)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率有所擴(kuò)大,但是很多老年人依然不具備享受任何一種醫(yī)療保險(xiǎn)的資格,成為醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的盲區(qū)。這樣的保險(xiǎn)歧視剝奪了很多老年人應(yīng)當(dāng)享有的權(quán)益,帶有強(qiáng)烈的商業(yè)性,沒(méi)有充分實(shí)現(xiàn)我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)。因此,要進(jìn)一步提高老年人口醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率,就要對(duì)我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行改革,建立針對(duì)老年人口的特殊醫(yī)療保險(xiǎn),切實(shí)保障每一個(gè)老年人的權(quán)益。

3.4 將個(gè)人支付比例與經(jīng)濟(jì)條件和收入水平掛鉤,保障公平

在日本和澳大利亞的老年人口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中,可以看到,針對(duì)不同的經(jīng)濟(jì)條件和收入水平的老年人,其制定出不同層次的收費(fèi)制度。從確保社會(huì)公平的角度出發(fā),我國(guó)要實(shí)現(xiàn)人人享有基本的衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo),就必須關(guān)注老年人口中的貧困人口,盡量減少他們的衛(wèi)生服務(wù)個(gè)人支付比例,設(shè)置最高支付限度,保障他們的基本醫(yī)療需求。

3.5 建立健全社區(qū)老年人護(hù)理制度,著力降低老年人護(hù)理負(fù)擔(dān) 由于老年人易受慢性疾病困擾的特殊身體狀況,要解決老年人的衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題,首先要解決老年人的護(hù)理問(wèn)題。英國(guó)利用社會(huì)力量為老年人提供的護(hù)理服務(wù),日本專(zhuān)門(mén)為老年人設(shè)立的護(hù)理保險(xiǎn)制度,澳大利亞的老年照顧小組評(píng)估中心等方式,為解決我國(guó)老年人的護(hù)理問(wèn)題,提供了新思路。我國(guó)必須向發(fā)達(dá)國(guó)家借鑒學(xué)習(xí),結(jié)合我國(guó)實(shí)際,建立健全社區(qū)老年人護(hù)理制度,充分利用社區(qū)的資源,為老年人服務(wù)。

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2009-08-30

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