張 列

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 610500)

1 臨床資料

患兒,男,14個(gè)月,因地震致頭部外傷13 d入院。入院前連續(xù)3次頭部CT檢查提示:右頂骨骨折,骨折縫逐漸增大(圖1～3)。

圖1 術(shù)前第1次CT

圖2 術(shù)前第2次CT

圖3 術(shù)前第3次CT

圖4 術(shù)后三維CT重建

特別是術(shù)前第3次CT顯示,骨折線(xiàn)分離超過(guò)2 cm,考慮為顱骨生長(zhǎng)性骨折(growing skull fracture,GSF)。于2008年5月28日在全麻下行手術(shù)治療,術(shù)中見(jiàn):患兒右側(cè)頂骨骨折,骨折線(xiàn)前后走行,骨折縫增大,骨折縫下部分硬膜破裂,蛛網(wǎng)膜及部分腦組織嵌入骨折縫。術(shù)中銑開(kāi)右頂骨,完全暴露破裂之硬膜,沿硬膜裂口剪開(kāi)硬膜,松解嵌頓之腦組織,再剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜,緩慢釋放腦脊液,腦壓不高,嚴(yán)密縫合硬膜,以鈦釘固定顱骨(圖4)。術(shù)后患者順利康復(fù)出院,隨訪至今恢復(fù)良好。

2 討 論

GSF是顱腦外傷的一種少見(jiàn)的并發(fā)癥[1],發(fā)生率占所有顱骨骨折的0.05%～1.6%[2],發(fā)病年齡主要集中在3歲以下兒童,3歲以上兒童甚至成年人也可發(fā)生,但嬰幼兒時(shí)都曾有顱腦外傷的病史。

目前普遍認(rèn)為骨折時(shí)相同部位發(fā)生硬腦膜破裂是GSF發(fā)生的決定性因素,傷后的高顱壓或正常顱內(nèi)壓會(huì)向骨折處傳遞,導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜或腦組織等疝入骨折縫,同時(shí)骨折處骨膜與顱骨分離,致使骨折緣缺血、骨質(zhì)吸收,加之?huà)胗變耗X發(fā)育和腦波動(dòng)對(duì)骨折緣產(chǎn)生持續(xù)的壓力作用,加速了GSF的形成。

GSF診斷依據(jù):(1)嬰幼兒,既往有頭部外傷史,有頭皮質(zhì)軟、波動(dòng)性腫塊,如腫塊基底部觸及顱骨缺損,則高度提示GSF。腫塊診斷性穿刺如內(nèi)容物為腦脊液或腦組織,則提示硬腦膜破裂,有GSF可能。(2)頭顱平片發(fā)現(xiàn)線(xiàn)形骨折分離或出現(xiàn)顱骨缺損。(3)CT薄層掃描及三維重建能立體、直觀、準(zhǔn)確的顯示各種類(lèi)型的顱骨骨折[3],結(jié)合MRI檢查可進(jìn)一步明確診斷。本例患者通過(guò)連續(xù)的CT檢查得以診斷。

手術(shù)是治療GSF的惟一選擇。手術(shù)包括:(1)切除疝出的蛛網(wǎng)膜囊腫或軟腦膜囊腫以及局部瘢痕、軟化腦組織。(2)嚴(yán)密修補(bǔ)硬膜是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。硬膜的修補(bǔ)可采用人工、自體或異體材料。本例患者在術(shù)中耐心、緩慢釋放腦脊液后,腦壓不高,直接嚴(yán)密縫合硬膜。(3)顱骨成形術(shù)。顱骨成形可用人工材料或自體骨。本例采用鈦釘直接固定顱骨成形。

GSF的發(fā)生可以導(dǎo)致腦軟化、癲癇、偏癱等神經(jīng)功能損害,影響大腦發(fā)育,因此早期診斷、及時(shí)外科干預(yù)是預(yù)防及減輕患兒并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵[4]。

[1] Naim UR,Jamjoom Z,Jamjoom A,et al.Growing skull fractures:classification and management[J].Br J Neurosurg,1994,8:667.

[2] Ersahin Y,Gulmen V,Palali I,et al.Growing skull fractures(craniocerebral erosion)[J].Neurosurg Rev,2000,23:139.

[3] 肖強(qiáng),岳偉東,王忠睿,等.16層螺旋CT診斷顱面部外傷96例分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(9):869.

[4] De Djientcheu VP,Njamnshi AK,Ongolo-Zogo P,et al.Growing skull fractures[J].Childs Nerv Syst,2006,22:721.