彭建華

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心功能室,重慶400042)

1 臨床資料

患者,男,83歲,體質(zhì)量指數(shù)19.4,于2004年10月因病態(tài)竇房結(jié)綜合征行永久人工心臟起搏器(DDD)置入術(shù)。術(shù)后未定期復(fù)檢。2009年6月10日,患者因活動時出現(xiàn)暈厥于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,發(fā)現(xiàn)心率慢(40次/分左右)而再次到本科就診。入院時心電圖如圖1所示,起搏器工作正常。但活動時再次感頭昏,無黑朦和暈厥,心電圖如圖2,起搏器僅有電信號,不能正常帶動心房和心室,患者為室性逸搏心律,頻率28次/分,伴有心房反復(fù)搏動,心室率為56次/分左右。

圖1 平靜時心電圖

圖2 運動時心電圖

遂行磁譜檢查,結(jié)果如圖3,心房工作正常,并下傳心室,心室僅有起搏信號無心室?guī)?。行程控檢查,發(fā)現(xiàn)心房和心室電阻低(＜200歐姆),考慮患者電極損傷。遂行電極更換術(shù),術(shù)中見鎖骨與第二肋骨交界處電極外層部分磨損,電極線與皮下在活動時接觸。從右側(cè)重新置入新電極后起搏器工作良好。

圖3 磁頻心電圖

2 討 論

本患者為老年,由于因胃大部切除術(shù)后飲食不佳,體瘦,體質(zhì)量指數(shù)為19.4。其肋骨與鎖骨間隙狹小,術(shù)后由于活動時電極線與肋骨及鎖骨反復(fù)摩擦,導(dǎo)致電極線的絕緣材料部分損傷,電極線陣發(fā)性漏電。其休息狀態(tài)時電極線不漏電,起搏器工作正常;而活動時漏電,起搏器不能正常工作,于是患者發(fā)生暈厥。當(dāng)患者行磁頻檢查時,由于患者為靜止?fàn)顟B(tài),磁頻電壓高,其心房完全由起搏器帶動,且呈1∶1下傳心室,但心室電極其電信號下傳,不能帶動心室。因而考慮電極損害,并用程控器證實兩電極線的阻抗均小于200歐姆。行電極更換時發(fā)現(xiàn)兩電極線的絕緣層在肋骨及鎖骨交界處損傷,電極線在活動時陣發(fā)性漏電。術(shù)后患者起搏器工作正常。

為此,體瘦的起搏器置入患者出現(xiàn)休息時起搏器工作正常、而活動時起搏器不能帶動心臟工作時應(yīng)首先考慮電極線損傷,此時不能以磁頻檢查為主,而應(yīng)盡快行程控器檢查,以明確診斷并盡快更換電極線。