蔡 文，王 勇，楊業(yè)靜

（廣西壯族自治區(qū)玉林市第一人民醫(yī)院骨傷科 537000）

鎳鈦記憶合金有獨(dú)特的形狀記憶效應(yīng)和優(yōu)異的力學(xué)性能，其強(qiáng)度和硬度高于鈷基合金，耐磨性優(yōu)于鈦合金與不銹鋼，是極具應(yīng)用前景的醫(yī)用金屬材料［1］。作者于2003年5月至2008年10月應(yīng)用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器治療掌指骨干骨折25例，獲得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組25例患者均為掌指骨干骨折，其中男19例，女6例；年齡17～57歲，平均29.6歲。掌骨干骨折16例，中、近節(jié)指骨干骨折9例，伴肌腱、神經(jīng)或血管損傷7例；開放性骨折12例，閉合性骨折13例；粉碎性骨折9例，橫斷型及斜型骨折16例；銳器傷10例，壓砸傷15例。

1.2手術(shù)方法 在臂叢麻醉下，用氣囊止血帶止血，閉合性掌指骨干骨折采用背外側(cè)入路，以骨折線為中心做2.5～3.5cm切口，牽開肌腱，顯露骨折端，清除凝血塊及纖維碎屑，骨膜外剝離軟組織。對(duì)開放性骨折病例進(jìn)行徹底清創(chuàng)，依據(jù)傷口情況擴(kuò)創(chuàng)，顯露骨折端。骨折復(fù)位后，根據(jù)骨折不同部位選擇4、5臂或6臂鎳鈦記憶合金環(huán)抱器，環(huán)抱器內(nèi)徑比所固定骨骼直徑小10%～20%，使用時(shí)將環(huán)抱器置于4℃以下冰鹽水中，將每對(duì)臂向外拉開，置于復(fù)位后骨折處，加溫至37℃左右，臂形狀自動(dòng)恢復(fù)而緊緊環(huán)抱于骨折遠(yuǎn)、近段，產(chǎn)生固定作用［2］。合并肌腱、神經(jīng)、血管損傷者給予Ⅰ期修復(fù)。術(shù)后第2天開始主動(dòng)進(jìn)行伸屈指功能訓(xùn)練，對(duì)同時(shí)行肌腱修復(fù)者則在保護(hù)下進(jìn)行有限主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后隨訪2～7個(gè)月，平均3.5個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1治療效果 骨折平均愈合時(shí)間為4.7周。關(guān)節(jié)功能按TAFS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)13例，良11例，差1例，優(yōu)良率為96%。

2.2典型病例 患者，男，21歲，因車禍致傷右手及頭部伴昏迷1h入院。入院后行X線拍片示右中指近節(jié)指骨干骨折，頭顱CT示腦挫裂傷，硬膜外血腫。臨床診斷為右中指近節(jié)指骨干閉合性骨折、中型顱腦損傷、腦挫裂傷、急性硬膜外血腫。經(jīng)神經(jīng)外科治療2周病情充許后，在臂叢麻醉下分別行右中指近節(jié)指骨干骨折切開復(fù)位鎳鈦記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)，創(chuàng)口Ⅰ期愈合。術(shù)后患指即開始進(jìn)行功能康復(fù)治療，術(shù)后第6周復(fù)查，骨折達(dá)臨床愈合，手關(guān)節(jié)功能按TAFS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為優(yōu)。

3 討 論

手部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能精細(xì)，在發(fā)生骨折脫位后若早期處理不當(dāng)，由于手部功能特殊性，后期將導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生［3］。準(zhǔn)確復(fù)位、有效固定和合理進(jìn)行功能鍛煉為掌指骨干骨折治療的主要原則。治療掌指骨干骨折方法有多種，各有利弊，臨床工作中應(yīng)選取適當(dāng)治療方法，揚(yáng)長(zhǎng)避短，最大限度地恢復(fù)手正常功能。對(duì)無(wú)移位或復(fù)位后穩(wěn)定骨折，用石膏或夾板外固定是行之有效的方法，缺點(diǎn)是外固定易松動(dòng)，不能早期活動(dòng)，功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。單枚克氏針固定應(yīng)用最多，其操作簡(jiǎn)單，穩(wěn)定性較差，骨折兩端無(wú)加壓作用，固定時(shí)往往波及鄰近關(guān)節(jié)，可造成關(guān)節(jié)面損傷，單枚克氏針固定時(shí)不能防止旋轉(zhuǎn)，術(shù)后克氏針易松動(dòng)滑脫，針尾外露易并發(fā)感染。交叉克氏針內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)較單枚克氏針明顯，對(duì)非粉碎性骨折、長(zhǎng)斜行及螺旋形骨折及不穩(wěn)定性骨折都能達(dá)到不經(jīng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定固定，能抗旋轉(zhuǎn)，使早期功能鍛煉成為可能。此術(shù)式對(duì)操作者有一定要求，斜行穿針時(shí)極易滑動(dòng)、移位，針的方向往往不按術(shù)者所設(shè)計(jì)的方向穿出，對(duì)橫斷形骨折行交叉克氏針固定術(shù)后，常發(fā)生骨折端分離，使骨折愈合受到影響。近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用微型鋼板行內(nèi)固定的方法，具有復(fù)位好、固定牢、不經(jīng)關(guān)節(jié)、不需外固定、可早期活動(dòng)及功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，但微型鋼板結(jié)構(gòu)相對(duì)薄弱，所受應(yīng)力有限，應(yīng)力來(lái)自外部及內(nèi)部［4］，且手術(shù)操作復(fù)雜，組織創(chuàng)傷大，術(shù)后有不少并發(fā)癥發(fā)生，如螺釘松動(dòng)、應(yīng)力集中致固定失效、鋼板所致不適或疼痛、肌腱粘連、感染、皮膚壞死、骨不連等。

記憶合金環(huán)抱器由縱形接骨板及其附在接骨板上數(shù)個(gè)環(huán)抱臂組成，類似“王”字結(jié)構(gòu)。從材料學(xué)上看，其具有良好的生物相容性及理化性能，固定牢固，而且由于沒(méi)有螺釘?shù)容o助設(shè)備，省去了鉆孔、攻絲等步驟，手術(shù)操作更加簡(jiǎn)單方便。從生物力學(xué)固定特點(diǎn)上看，其在矢狀面上環(huán)臂承受應(yīng)力，并向接骨板傳遞，避免了應(yīng)力集中，防前后成角移位；在冠狀面上環(huán)抱臂承擔(dān)接骨板對(duì)側(cè)的張力，把骨折端牢固固定在環(huán)抱器上，可防側(cè)方移位；在橫斷面上，環(huán)抱臂本身為有力的防扭結(jié)構(gòu)，可控制骨折端的旋轉(zhuǎn)；記憶合金對(duì)自身的幾何形狀有記憶功能，可對(duì)骨折端持續(xù)加壓，使骨折面碎骨片緊密對(duì)合。可見(jiàn)記憶合金環(huán)抱器治療掌指骨干骨折可有效防止骨折端的成角、旋轉(zhuǎn)、分離、縮短，避免了克氏針、鋼板等固定的滑動(dòng)、松脫、應(yīng)力遮擋等缺點(diǎn)，加上手術(shù)創(chuàng)傷較少，不需要?jiǎng)冸x骨膜，對(duì)骨折端的血供影響較小，有利于骨折愈合，且術(shù)后可更早開始功能鍛煉，手的功能也能更早得到恢復(fù)。該術(shù)式在一定程度上克服了其他技術(shù)的局限性，有廣闊的應(yīng)用前景。

作為一種骨折內(nèi)固定器材，鎳鈦記憶合金環(huán)抱器治療掌指骨干骨折除了要遵循常規(guī)的內(nèi)固定原則外，在治療的整個(gè)過(guò)程中要注意以下事項(xiàng)：（1）選擇的環(huán)抱器長(zhǎng)度直徑要合適，要求遠(yuǎn)近骨折端上至少各有2爪抓持骨折端，其直徑要比所固定的骨干小1～2mm，在近骨骺端時(shí)應(yīng)選用錐形環(huán)抱器；（2）在安裝環(huán)抱器時(shí)在冰水中以專用器械充分撐開各爪，可暫時(shí)使用克氏針輔助固定骨折，環(huán)抱器安裝完成后拆除；（3）安裝環(huán)抱器時(shí)開口要面向骨折端，環(huán)抱器的體部在掌指骨的淺面，若為了固定方便而使環(huán)抱器的體部置于骨干的側(cè)方，拆除環(huán)抱器時(shí)難度較大，很容易出現(xiàn)斷爪、再骨折及損傷周圍組織等情況；（4）當(dāng)骨折愈合拆除環(huán)抱器時(shí)，對(duì)軟組織的剝離要比一般的微形鋼板大，這是它的缺點(diǎn)，但只要用剝離子緊貼爪的表面剝離，推開軟組織，術(shù)野內(nèi)放入碎冰屑，各爪因記憶效應(yīng)而松動(dòng)，利用針持就可拆除；（5）注意適應(yīng)證的選擇，對(duì)非骨干骨折應(yīng)選用其他的固定方式，如張金［5］應(yīng)用張力帶治療中節(jié)指骨基底部背側(cè)撕脫骨折。

［1］張海軍，王栓科，趙斌.HAP涂層鎳鈦記憶合金的組織相容性［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，23（4）：468.

［2］宋曉飛，林月秋.鎳鈦形狀記憶合金在骨科的研究與應(yīng)用［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥雜志，2009，19（3）：353.

［3］金日浩，王夫平，冷樹立.微形外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療38例46處開放性粉碎性掌指骨骨折分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（15）：1932.

［4］張鑒，游朝勇.國(guó)產(chǎn)微形鋼板固定治療掌指骨骨折36例報(bào)道［J］.實(shí)用手外科雜志，2009，23（2）：106.

［5］張金.張力帶治療中節(jié)指骨基底部背側(cè)撕脫骨折［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（2）：183.