蔡瑜嬌，王國威，楊 樺，劉 鈴

（1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院普通外科，重慶400037；2.解放軍第三二四醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，重慶400020）

乳頭溢液是門診女性乳腺疾病患者常見主訴之一，約5%為自發(fā)性乳頭溢液，而常規(guī)乳腺檢查也可發(fā)現(xiàn)約10%婦女存在乳頭溢液。而原有的檢查乳頭溢液病因的方法有乳腺導(dǎo)管造影、溢液細(xì)胞涂片、高頻B超掃描等，但診斷準(zhǔn)確性均不高，一般診斷率為30%～60%。多種良、惡性乳腺疾病均可表現(xiàn)為乳頭溢液，術(shù)前很難作出準(zhǔn)確判斷，而乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡為解決這一難題提供了幫助［1］。本文就本科2009年4月至2010年4月對58例乳頭溢液患者行乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡檢查，對病變導(dǎo)管進行觀察、評估和記錄，結(jié)合有關(guān)文獻分析不同乳頭溢液性疾病病變導(dǎo)管內(nèi)的表現(xiàn)，分析報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組行乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡檢查乳頭溢液患者58例，年齡32～56歲。單乳單孔溢液31例，單乳雙孔溢液9例，雙乳單孔溢液18例。其中淡黃色溢液30例，白色溢液10例，暗紅色溢液18例。

1.2儀器 日本Fiber Tech超細(xì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡主要由FT－201主機、冷光源、光導(dǎo)纖維、硬性乳腺導(dǎo)管鏡、乳腺導(dǎo)管擴張器、取活檢器具、顯示器、電腦圖文采集系統(tǒng)等組成?？商讲槿橄賹?dǎo)管深約6cm。

1.3檢查方法 乳房皮膚消毒，鋪無菌孔巾，以2%利多卡因浸濕棉花片于乳頭局部濕敷30s后用00～01號擴張器選擇擴張欲檢查的乳腺導(dǎo)管開口后注入2%利多卡因1～2mL。再用02～06號擴張器進一步擴張乳腺導(dǎo)管后緩慢插入乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡，同時緩慢注入生理鹽水，以保持乳腺導(dǎo)管腔內(nèi)壓力擴張乳腺導(dǎo)管，另一方面用生理鹽水可沖洗乳腺導(dǎo)管內(nèi)分泌物，使視野清楚。檢查過程中拍攝、錄像并保留記錄。通過從乳房透出的光線中心可以確定病變方向和部位，根據(jù)乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡插入深度，可以確定病變距乳頭距離。檢查結(jié)束后排出乳內(nèi)生理鹽水，如檢查中證實為乳腺導(dǎo)管炎或乳腺導(dǎo)管擴張則用5%甲硝唑沖洗乳腺導(dǎo)管，乳頭涂以金霉素軟膏，24h內(nèi)禁止洗浴。應(yīng)特別強調(diào)的是當(dāng)乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡插入乳腺導(dǎo)管檢查過程中遇到乳腺導(dǎo)管分支角度大，不可盲目彎曲乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡，否則易折斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡；另外當(dāng)導(dǎo)管腔阻塞時，不可使用暴力，應(yīng)反復(fù)用生理鹽水沖洗，辨清乳腺導(dǎo)管阻塞原因，如為腫瘤，不可用乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡強行通過。

2 結(jié) 果

2.1乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡檢查結(jié)果 58例乳頭溢液患者中乳腺導(dǎo)管炎32例，乳腺導(dǎo)管擴張14例，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病8例，乳腺癌4例（其中乳腺侵潤性導(dǎo)管癌3例，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌1例）。

2.2乳腺導(dǎo)管炎的乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡下改變 病變管壁局部或廣泛充血、水腫，管壁欠光滑、彈性稍差，管腔內(nèi)有較多滲出物；乳腺導(dǎo)管內(nèi)壁表面發(fā)紅、粗糙，管腔內(nèi)有較多白色絮狀滲出物和纖維架橋結(jié)構(gòu)，導(dǎo)管壁隆起樣病變較小、較少。部分病例管壁灰暗易與乳腺癌相混淆。

2.3乳腺導(dǎo)管擴張癥的乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡下改變 病變管腔擴張而且通暢、管壁光滑，有光澤；擴張管腔呈粉紅色或淡黃色，毛細(xì)血管清晰可見，導(dǎo)管擴張腔內(nèi)有絮狀物，通常可看到4～6級導(dǎo)管。常合并漿細(xì)胞性乳腺炎，有白色或黃色乳頭溢液。

2.4乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病的乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡下改變［2］病變管壁上結(jié)節(jié)樣隆起性病變，較為規(guī)則，表面光滑，病變以外管壁彈性好；乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤位于1～2級導(dǎo)管，多為單發(fā)（本組4例），也可見多發(fā)乳頭狀瘤（本組2例），瘤體表面光滑，呈半球形或桑葚樣突向管腔，鏡下多呈黃色、紅色或紅黃相間色，可阻塞管腔，周圍乳腺導(dǎo)管壁光滑、彈性好，無凹凸不平現(xiàn)象。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病常位于3～5級導(dǎo)管（本組2例）。多為多發(fā)的小球形或乳頭狀隆起樣病變，其周圍可見點狀出血，病變以下導(dǎo)管常被阻塞，乳腺導(dǎo)管腔內(nèi)無架橋樣結(jié)構(gòu)。

2.5乳腺癌的乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡下改變 乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡下乳癌的導(dǎo)管內(nèi)生長的形態(tài)呈多樣化，但其有共同的特征。病變管壁上不規(guī)則的隆起性病變，沿內(nèi)壁縱向生長形成橋樣結(jié)構(gòu)，管壁僵硬失去彈性，容易出血，病變廣泛且沿乳腺導(dǎo)管腔內(nèi)縱伸浸潤，導(dǎo)管腔內(nèi)灰暗，可見脆弱的細(xì)胞性架橋樣結(jié)構(gòu)。本組中乳腺浸潤性導(dǎo)管癌3例，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌1例。

3 討 論

女性乳腺中都有15～20條主乳腺導(dǎo)管，分別開口于乳頭，再呈樹枝樣分支進入乳腺組織。當(dāng)這些主乳腺導(dǎo)管、分支及其周圍發(fā)生病變時，常引起乳頭溢液，乳頭溢液的性質(zhì)有血性、漿血性、漿液性、水樣、乳汁樣等。引起乳頭溢液常見的病因有［3］：（1）乳腺增生癥；（2）乳腺導(dǎo)管擴張癥和（或）乳腺導(dǎo)管內(nèi)炎癥；（3）乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀??；（4）乳腺癌。超細(xì)乳腺導(dǎo)管纖維內(nèi)窺鏡是通過超細(xì)光導(dǎo)纖維對乳腺導(dǎo)管管腔和管壁進行觀察的設(shè)備，其探針僅0.7mm，比較容易插入乳腺導(dǎo)管內(nèi)，其影像系統(tǒng)成像清晰，揭示了乳腺活體細(xì)微結(jié)構(gòu)的奧妙。乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡優(yōu)點［4］：（1）操作簡便，置鏡容易，成功率高；（2）創(chuàng)傷性小，對患者無明顯痛苦；（3）能直觀乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變，定位、定性準(zhǔn)確；（4）對乳腺導(dǎo)管內(nèi)微小病變，尤其早期乳腺癌診斷率高；（5）部分乳腺導(dǎo)管內(nèi)良性病變還可經(jīng)乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡作介入治療，免除手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和痛苦；（6）操作安全，無明顯并發(fā)癥，可重復(fù)檢查。對乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡下不同乳腺導(dǎo)管病變特征的深入了解有利于乳頭溢液疾病的病因診斷。作者通過對58例乳頭溢液患者乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡下乳腺導(dǎo)管病變特征的觀察、記錄，結(jié)合文獻分析認(rèn)為，乳腺導(dǎo)管炎鏡下表現(xiàn)為病變管壁局部或廣泛充血、水腫，管壁欠光滑、彈性稍差，管腔內(nèi)有較多滲出物；乳腺導(dǎo)管擴張表現(xiàn)為病變管腔擴張而且通暢、管壁光滑；乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病表現(xiàn)為病變管壁上結(jié)節(jié)樣隆起性病變，較為規(guī)則，表面光滑，病變以外管壁彈性好；乳腺癌表現(xiàn)為病變管壁上不規(guī)則的隆起性病變，沿內(nèi)壁縱向生長形成橋樣結(jié)構(gòu)，管壁僵硬失去彈性。乳頭溢液患者的乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡下特征是疾病診斷的重要依據(jù)，并且對疾病的治療有指導(dǎo)價值。

［1］沈鎮(zhèn)宙，邵志敏.現(xiàn)代乳腺腫瘤學(xué)進展［M］.上海：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2002：47.

［2］Lijin Wang，Shaoshi Yang，Baojiu Xie，et al.Value of fiberoptic ductoscopy in diagnosing and treating multiporous nipple discharge［J］.Chin J Ciin，2008，5：211.

［3］汪立今，楊紹時，謝寶玖，等.乳管鏡在多孔乳頭溢液診斷及治療中的應(yīng)用價值［J］.中國腫瘤臨床，2008，35（5）：245.

［4］涂巍，趙曼，于作夫，等.纖維乳管鏡在乳管炎及乳管擴張癥中的診斷及治療價值［J］.中華乳腺病雜志，2008，2（3）：54.