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        經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

        2010-04-03 23:03:46高早瓊王代旭趙東娥黃友梅
        關(guān)鍵詞:鼻蝶中樞性垂體瘤

        高早瓊,王代旭,趙東娥,黃友梅,張 敏

        (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,湖北 荊州 434020)

        經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

        高早瓊,王代旭,趙東娥,黃友梅,張 敏

        (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,湖北 荊州 434020)

        經(jīng)鼻蝶入路;垂體瘤;并發(fā)癥;護(hù)理

        垂體瘤是一種良性的顱內(nèi)內(nèi)分泌腫瘤,其發(fā)病率僅次于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤,約占顱內(nèi)腫瘤的10%,但在尸檢中有報道可見20%~25%的亞臨床垂體微腺瘤[1]。它的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、泌乳、頭痛、視力減退、雙側(cè)視野缺損等[2]。一般采取手術(shù)治療,在顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路作垂體瘤切除是一種有效的治療手段,有手術(shù)創(chuàng)傷小、病人恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[3]。但因其手術(shù)進(jìn)路深,解剖比較復(fù)雜,周圍有重要的神經(jīng)血管,可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后常見的并發(fā)癥有尿崩癥、中樞性低鈉血癥、中樞性高熱、腦脊液漏、消化道出血、視力及視野缺損以及感染等。各種嚴(yán)重并發(fā)癥是患者死亡的主要原因,積極防治并發(fā)癥是提高患者手術(shù)成功率和生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)將垂體瘤經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理總結(jié)報道如下。

        1 臨床資料

        我院2007年6月至2008年11月共收治垂體瘤并且經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療患者38例,其中男15例,女23例。年齡16~66歲,平均年齡34歲。其中泌乳腺素瘤18例,生長激素腺瘤13例,無功能腺瘤7例。所有患者均有不同程度的頭痛和視力下降。手術(shù)均采用全麻方式,在顯微鏡下行單鼻孔蝶竇入路垂體瘤全切術(shù)30例,次全切除術(shù)8例。術(shù)后并發(fā)尿崩癥者7例,經(jīng)過積極的治療,尿崩癥狀被控制痊愈出院者7例,出院后在家中再次并發(fā)尿崩癥來院繼續(xù)治療者2例,最后均經(jīng)過積極的救治痊愈出院。中樞性低鈉血癥8例,腦脊液漏者有4例,消化道出血 1例,顱內(nèi)感染1例。出現(xiàn)并發(fā)癥后,均因發(fā)現(xiàn)及時,處理得當(dāng),無1例病情惡化。

        2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

        2.1尿崩癥尿崩癥是垂體瘤經(jīng)鼻蝶手術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率約25%,永久性尿崩約占2%[4]。本組38例患者中發(fā)生一過性尿崩者7例,無1例發(fā)生永久性尿崩。其發(fā)生的原因是手術(shù)操作或瘤體本身累及垂體的視上核到垂體后葉的纖維所致。本組有5例在術(shù)后2h內(nèi)出現(xiàn)尿量增多,在300~400ml/h,并連續(xù)2h以上;有2例在術(shù)后5~6h出現(xiàn)尿量增多,平均在300~400ml/h,連續(xù)2h。患者術(shù)后均表現(xiàn)為口渴、多尿,有2例患者出現(xiàn)易怒、煩躁、性格改變。護(hù)理關(guān)鍵在于嚴(yán)密觀察尿量,及早發(fā)現(xiàn)并及時處理。護(hù)理措施如下。

        1)及時早期發(fā)現(xiàn)尿崩征象。術(shù)前給予留置導(dǎo)尿,每小時測量一次尿量、尿比重。為避免出現(xiàn)誤差,我們采用一次性注射器記量(通常采用的注射器規(guī)格為60ml,測量方法為將每小時的尿液傾倒入量杯里,然后用注射器抽取計量以后棄去,這樣計量較為準(zhǔn)確)。當(dāng)每小時尿量超過250ml并連續(xù)2h以上及時通知醫(yī)生,并遵醫(yī)囑給予垂體后葉素、去氨加壓素(彌凝)、鞣酸加壓素等藥物,以控制尿量。用藥期間應(yīng)仔細(xì)觀察尿量,及時通知醫(yī)生調(diào)整藥物的劑量等。尿崩癥大多為一過性,持續(xù)1~5d,一般不超過1周,24h尿量在4000~8000ml之間,極少數(shù)為永久性。本組暫時性尿崩7例,發(fā)現(xiàn)尿量在300~400ml/h,并連續(xù)2h以上后,立即行5%葡萄糖溶液+垂體后葉素6U以微泵15ml/h輸入,并嚴(yán)格監(jiān)測尿量的變化,將尿量控制在200ml/h以內(nèi),如超過此范圍可將輸注速度調(diào)節(jié)至20ml/h或更快。本組2例患者癥狀控制后由于停藥過快而引起反跳現(xiàn)象,再次使用垂后葉素慢慢調(diào)整劑量,將尿量控制在正常水平,最后痊愈出院。另有1例患者在出現(xiàn)尿量居高不下時,使用彌凝4U皮下注射,每4h一次,使用2d后尿量基本穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。

        2)嚴(yán)格記錄24h出入水量,保證入量與出量平衡,并滿足患者對水的需求,及時發(fā)現(xiàn)并糾正患者脫水狀態(tài),隨時觀察患者皮膚的彈性、顏色及質(zhì)地的變化,以了解患者的脫水程度。本組患者2例出現(xiàn)眼眶凹陷,皮膚彈性降低的脫水征象,經(jīng)補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)。

        3)因垂體后葉素不但可以收縮腎血管,使尿量減少,還可收縮腦血管,使腦血流量也減少?;颊呖沙霈F(xiàn)腦組織缺血、缺氧等征象,如頭疼、嘔吐等。因垂體后葉素半衰期短,一般會很快好轉(zhuǎn)。本組1例患者出現(xiàn)頭痛,嘔吐,煩躁不安等表現(xiàn),曾懷疑有顱內(nèi)出血等并發(fā)癥,經(jīng)CT證實(shí)無出血,給鎮(zhèn)靜治療,2h后好轉(zhuǎn)。當(dāng)時家屬非常緊張,專業(yè)護(hù)士主動與家屬溝通,并告知這是由于垂體后葉素使用后的一種表現(xiàn),會很快好轉(zhuǎn),其家屬表示理解,并積極地配合治療。

        2.2中樞性低鈉血癥中樞性低鈉血癥是經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。它包括腦性鹽耗綜合征(cerebral salt wasting syndrome,CSWS)和抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion,SIADH)兩種,本組患者均為CSWS。CSWC是在顱內(nèi)疾病過程中鈉自尿內(nèi)大量流失,并帶走過度的水分,從而導(dǎo)致低鈉血癥和細(xì)胞外液容量的下降,其主要表現(xiàn)為低鈉血癥、尿鈉增高和低血容量[5]。臨床表現(xiàn)為精神差,食欲減退,嗜睡,嚴(yán)重者會有意識障礙,肌肉強(qiáng)直,腱反射亢進(jìn)。本組1例血鈉最低達(dá)117mmo 1/L,出現(xiàn)意識障礙,經(jīng)過補(bǔ)鈉后意識清楚。本組病例中8例出現(xiàn)中樞性低鈉血癥,經(jīng)過積極的治療和護(hù)理,4例血鈉在5d內(nèi)恢復(fù)正常,2例在5~7d恢復(fù)正常,2例7d后恢復(fù)正常,預(yù)后良好,無后遺癥發(fā)生。具體措施如下。

        1)按照低鈉血癥的診斷分度標(biāo)準(zhǔn)[6],本組出現(xiàn)中樞性低鈉血癥8例,其中輕度(125mmol/L≤血鈉≤130mmol/L)4例,中度(120mmol/L≤血鈉lt;125 mmol/L)2例,重度(血鈉lt;120 mmol/L)2例,補(bǔ)鈉量根據(jù)公式計算[7],通過靜脈補(bǔ)鈉輔以口服補(bǔ)鈉來完成。患者血鈉均在3~8周內(nèi)恢復(fù)正常。

        2)重度缺鈉的患者需經(jīng)靜脈輸入高濃度鈉液(100g/LNacl),一般予以9g/L的Nacl加入100g/L Nacl 50~60ml以微量輸液滴泵12h靜脈緩慢滴入。沒有中心靜脈置管的患者補(bǔ)液過程中應(yīng)每30min巡視一次病房,防止高滲溶液滲出血管外引起組織壞死。盡量避免在下肢輸液,若有滲出可用50%的硫酸鎂局部濕敷。我科以30g/L Nacl靜脈緩慢滴入,沒有引起局部外滲。但補(bǔ)鈉速度不能太快,每小時血鈉上升速度不得超過1.0mmol/L。靜脈補(bǔ)完鈉鹽以后1h急診抽血查電解質(zhì)的變化,根據(jù)測得的結(jié)果及時調(diào)整鈉鹽的攝入量及液體量。

        3)嚴(yán)密觀察病情變化。護(hù)理人員需充分評估病情,加強(qiáng)??浦R的學(xué)習(xí)及對CSWS的認(rèn)識。術(shù)后需每1/2h~1h觀察患者神志、瞳孔、生命體征及GCS評分的變化以及視力視野改變。及時發(fā)現(xiàn)病情變化,及早治療。本組患者術(shù)后均清醒后返監(jiān)護(hù)室,術(shù)后3例出現(xiàn)神志變化,1例為糖尿病酮癥酸中毒,1例為重度低血鈉癥,1例為垂體后葉素注射后腦血管痙攣,均預(yù)后良好。1例瞳孔光反射減弱,視力下降,經(jīng)CT證實(shí)為腫瘤腔出血,再次手術(shù)后視力恢復(fù)。

        4)鼓勵患者進(jìn)食含鈉高的食物,如用鹽開水代替白開水,予100g/L Nacl液20ml每6h口服一次。同時指導(dǎo)患者進(jìn)食肉汁、果汁等?;颊叱R蜻^度疲倦而食欲減退,應(yīng)注意其攝食情況,與患者和家屬一道共同擬定一份進(jìn)食表,將患者最喜愛的食物進(jìn)行科學(xué)營養(yǎng)搭配,進(jìn)行有計劃的安排每餐的飲食。同時應(yīng)嚴(yán)格記錄24h出入水量,嚴(yán)格記錄攝入鈉鹽的量,為醫(yī)生及時調(diào)整治療方案提供依據(jù)。

        5)做好心理護(hù)理。增加鈉水的攝入量和頻繁采集血液和尿液標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn),給患者及家屬帶來痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),有時患者和家屬難以理解。護(hù)士應(yīng)不厭其煩的解釋患者的病情和用藥情況,根據(jù)患者具體情況進(jìn)行心理護(hù)理,重點(diǎn)消除患者的顧慮和擔(dān)心[8],并給予患者心理上的支持,幫助病人和家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,并積極配合治療。本組患者有4例出現(xiàn)中樞性低鈉血癥病程較長,有2例女病人體質(zhì)比較虛弱,加之不能很好地進(jìn)食,且進(jìn)食后有嘔吐現(xiàn)象?;颊咝睦碡?fù)擔(dān)較重,不能很好地配合治療和護(hù)理,其家屬也萌生出不理解之意。發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象后,護(hù)士主動找病人及家屬溝通,并請治療成功患者進(jìn)行現(xiàn)身說法,患者之間的信息交流比醫(yī)護(hù)人員的單純說教更有效果[9]。最后病人及家屬豁然開朗,并積極地配合治療和護(hù)理,順利地渡過了這一危險期,最終患者痊愈出院。

        2.3腦脊液漏腦脊液漏是由于鞍隔的破裂所致,或由于用力咳嗽、屏氣等引起顱內(nèi)壓增高致鞍隔薄弱處的硬腦膜破裂發(fā)生腦脊液漏。常發(fā)生于術(shù)后3~7d,拔除鼻腔紗布條后,表現(xiàn)為變換體位或頭部位置變化,如由仰臥位變?yōu)閭?cè)臥位或坐位時,患者鼻腔有清亮液體流出或淡血性水樣液體,且變換體位或轉(zhuǎn)動頭部時癥狀加重,平臥時減輕或停止。本組發(fā)生腦脊液漏者4例,其中1例發(fā)生在拔除鼻腔紗布條后當(dāng)天,2例在發(fā)生在第2天,1例發(fā)生在第4天。1例為患者打噴嚏后立即有淡血性水樣液體流出,其他3例無明顯誘因,均自愈。護(hù)理重點(diǎn)在于保持清潔、預(yù)防感染。具體如下。

        1)絕對臥床休息,枕上墊滅菌巾,抬高頭部30°。保持此種體位至液漏停止后3~5d,以利腦組織與漏口貼合緊密,促進(jìn)早日愈合。本組有1例患者不聽從指導(dǎo),擅自下床活動導(dǎo)致漏液時間延長,經(jīng)過積極的說教并告知這樣做的嚴(yán)重后果后,病人積極配合治療,絕對臥床至漏液停止后3d。最后患者痊愈出院。

        2)保持鼻腔局部清潔,嚴(yán)禁堵塞,任其流出,禁沖洗,滴藥;避免用力咳嗽、屏氣、打噴嚏,擤鼻涕,保持大便通暢[10-11]。

        3)禁止沖洗鼻腔或用棉球、紗布、衛(wèi)生紙等填塞鼻腔,禁止經(jīng)鼻置胃管、經(jīng)鼻吸痰,以免損傷鼻竇加重漏液;及時清潔鼻前庭血跡及漏出液,定時用生理鹽水擦洗,用碘伏消毒周圍皮膚,防止液體逆流感染,并加強(qiáng)口腔護(hù)理。

        4)必要時配合醫(yī)生行腰穿引流腦脊液,以減少或停止漏液。本組2例患者愈合不理想給予腰穿置管持續(xù)體外引流以降低顱內(nèi)壓,促進(jìn)傷口愈合。

        5)經(jīng)過以上方法仍不能愈合者限期行經(jīng)鼻蝶入路腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。本組2例患者經(jīng)腰穿置管后效果良好,未行經(jīng)鼻蝶入路腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。

        2.4顱內(nèi)感染若術(shù)中發(fā)生腦脊液漏,則術(shù)后易引起顱內(nèi)感染,表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)發(fā)熱,合并劇烈頭痛,頸抵抗陽性[12]。本組有1例發(fā)生感染,該患者術(shù)后4d出現(xiàn)發(fā)熱,體溫在38℃左右并感頭痛,經(jīng)過積極的治療,感染得到控制,未發(fā)生嚴(yán)重后果。具體措施如下。①保持口腔清潔,每天行口腔護(hù)理2次。②監(jiān)測腦脊液細(xì)胞數(shù)的變化,每天測體溫6次,高熱時做好降溫處理,并保持病人床單、衣褲的清潔干燥。③遵醫(yī)囑及時應(yīng)用抗生素控制感染。④注意加強(qiáng)營養(yǎng),給予高蛋白、高熱量、富維生素飲食,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

        2.5消化道出血由于術(shù)中可能存在對下丘腦的損傷和搔擾,加上需較長時間使用腎上腺皮質(zhì)激素,術(shù)后應(yīng)激性潰瘍較常見,表現(xiàn)為胃黏膜缺血、黏膜微循環(huán)障礙,滲透壓增加,從而出現(xiàn)胃黏膜糜爛、潰瘍、出血。一般出現(xiàn)在術(shù)后2~3d,患者嘔吐大量咖啡色胃內(nèi)容物,伴有頻繁呃逆、腹脹及黑便、精神差或煩躁不安等。本組有1例病例出現(xiàn)消化道出血,主要表現(xiàn)為嘔吐咖啡色胃液,解黑便,出血量不多,無休克表現(xiàn)。經(jīng)過積極的處理,患者轉(zhuǎn)危為安。具體措施如下。

        1)首先解除患者恐懼心理,做好緊急處理。絕對臥床休息,保持安靜,心理安慰;使其頭偏一側(cè),保持呼吸道通暢;注意保暖;迅速建立靜脈通路補(bǔ)液。

        2)采用合理飲食,預(yù)防出血。患者盡早進(jìn)食流質(zhì)飲食,以中和胃酸,減少胃酸對胃黏膜刺激,防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,在嚴(yán)重嘔吐時需禁食;少量嘔血且無嘔吐時可采用溫涼流質(zhì)飲食;出血停止后改為半流質(zhì)飲食,同時指導(dǎo)患者進(jìn)食富營養(yǎng)易消化、少渣、無刺激性食物。

        3)一旦發(fā)現(xiàn)出血跡象,立即報告醫(yī)生予以相應(yīng)處理,遵醫(yī)囑禁食,予5%NaHCO3胃內(nèi)沖洗,冰生理鹽水加凝血酶粉或去甲腎上腺素胃內(nèi)保留,使黏膜局部止血[13]。選用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑(洛賽克)40mg每日2次靜脈推注或H2受體拮抗劑雷尼替丁以治療消化道出血。

        4)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏及大便顏色。本組該患者由于出血量少,未使用血液制品。同時停止使用腎上腺皮質(zhì)激素等容易誘發(fā)上消化道出血的藥物。

        我科針對以上可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取相對護(hù)理措施后,患者出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)率明顯減少。對已經(jīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥能有效控制,并早期消除。 對并發(fā)癥提高認(rèn)識,引起重視,了解其原因,采用有效防治措施,患者多能轉(zhuǎn)危為安,身心得到早日康復(fù)。

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        [編輯] 一 凡

        R473.6

        A

        1673-1409(2010)02-R046-03

        10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.02.021

        2010-01-08

        高早瓊(1976-),女,湖北天門人,主管護(hù)師,從事臨床護(hù)理工作。

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