陳厚兄
(仙桃市毛嘴中心衛(wèi)生院,湖北 仙桃 433008)
胃大部分切除術(shù)后急性胃潴留64例分析
陳厚兄
(仙桃市毛嘴中心衛(wèi)生院,湖北 仙桃 433008)
急性胃潴留;胃大部分切除術(shù);并發(fā)癥
我院1995年3月至2009年1月間行胃大部分切除214例,術(shù)后出現(xiàn)急性胃潴留64例(占29.9%)。為提高基層醫(yī)院醫(yī)生對胃大部分切除術(shù)后急性胃潴留的認識,我們對上述64例患者的臨床資料進行回顧性分析,現(xiàn)報道如下。
本組男39例,女25例。年齡23~67歲,平均42.5歲。64例患者中胃潰瘍15例,胃內(nèi)多發(fā)息肉3例,十二指腸潰瘍36例,胃竇部胃癌10例。手術(shù)采用畢Ⅰ式胃大部分切除術(shù)21例,畢Ⅱ式43例。急性胃潴留發(fā)生的時間在術(shù)后2~5d,平均2.5d?;颊弑憩F(xiàn)惡心51例,嘔吐38例,呃逆31例,上腹脹痛52例。分析急性胃潴留的原因:胃動力不足37例,吻合口水腫28例,吻合口過小2例,吻合口周圍炎癥7例,輸入或輸出袢梗阻14例,吻合口破裂1例。部分病人同時有以上多種原因。經(jīng)保守治療59例,手術(shù)治療5例(1例出現(xiàn)吻合口破裂癥狀,4例經(jīng)保守治療1~2周無好轉(zhuǎn)),無1例死亡, 全部治愈出院。
2.1胃大部分切除術(shù)后急性胃潴留的原因分析胃大部分切除術(shù)是指切除胃的遠側(cè)端的大部分,一般為胃體的2/3,切除范圍包括十二指腸球部、胃遠端2/3,大小彎側(cè)胃壁在無血管區(qū)切斷。畢Ⅰ式胃大部分切除術(shù)作胃十二指腸吻合,畢Ⅱ式是先將十二指腸殘端縫閉,再作結(jié)腸前或結(jié)腸后的胃空腸吻合。畢Ⅰ式胃大部分切除術(shù)對胃腸動力學影響較小,而畢Ⅰ式胃大部分切除術(shù)由于改變了胃、十二指腸及空腸之間的關(guān)系,對胃腸功能有較大的影響。
胃大部分切除術(shù)后出現(xiàn)急性胃潴留的時間一般是在術(shù)后第2~5天。由于殘留部分胃的粘膜仍具有分泌功能,而且手術(shù)的創(chuàng)傷使粘膜水腫加重,分泌增加。如分泌的胃液不能排出,就形成胃液潴留。因此,胃大部分切除術(shù)后急性胃潴留的原因可分為2類: ①殘胃動力不足。主要原因是胃大部分切除術(shù)對胃壁平滑肌的損傷以及對胃壁神經(jīng)的切除、結(jié)扎等干擾,使術(shù)后胃的蠕動減弱或不能及時恢復。胃腸道手術(shù)后一般要在術(shù)后2~5d才能恢復肛門排氣也就是這個原因。吻合口附近的炎癥也可引起局部性腸麻痹和運動功能失調(diào),影響胃的排空動力[1]。炎癥的原因可能是手術(shù)中的污染或吻合口周圍的局部感染、手術(shù)創(chuàng)傷的組織反應、術(shù)后急性胰腺炎等[2]。②殘胃排空受阻。主要與吻合口水腫、吻合口本身狹窄、輸入和輸出袢梗阻等有關(guān)[3]。這些多與手術(shù)操作不當有關(guān),少數(shù)病人出現(xiàn)吻合口水腫也由營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等引起。本組中出現(xiàn)的1例吻合口破裂患者在再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)吻合口有明顯的水腫,只能通過半個小指尖,胃潴留與吻合口太小、排空受阻有關(guān),同時病人的一般情況也比較差:消瘦、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥。
在臨床上,殘胃動力不足和排空受阻往往是同時存在的,這也是一些較重的急性胃潴留患者的病因。病人在手術(shù)后的早期,胃腸功能不可能迅速恢復,如果此時有吻合口水腫、狹窄等原因?qū)е挛概趴帐茏?,胃液大量滯留,在沒有理想的胃腸減壓的情況之下發(fā)生急性胃潴留是不可避免的。
2.2胃大部分切除術(shù)后急性胃潴留的處理胃大部分切除術(shù)后急性胃潴留的處理主要以保守治療為主,包括禁食、胃腸減壓、補充白蛋白、營養(yǎng)支持等。還可以試用減輕吻合口水腫的局部治療,如用高滲鹽水洗胃。輔助胃動力藥如嗎叮啉等可以促進胃的排空。如保守治療1~2周病情沒有好轉(zhuǎn),或出現(xiàn)吻合口漏、吻合口破裂等情況,應考慮再次手術(shù)治療。
2.3胃大部分切除術(shù)后急性胃潴留的預防預防比治療更重要,對于胃大部分切除術(shù)后急性胃潴留的預防要注意幾點:①吻合口不宜過小,胃腸吻合特別是胃十二指腸吻合宜采用間斷縫合。②縫合應嚴密又不宜翻入胃腸壁過多。吻合口止血應妥善,并注意避免損傷粘膜(如常用吸引器直接吸引粘膜出血部位等),以免加重吻合口水腫。③術(shù)后禁食、胃腸減壓應堅持3~4d,不要過早恢復進食,以免粘膜水腫加重,使治療失敗,延長治愈時間。④在預防輸入、輸出袢綜合征方面,我們的體會是:胃腸吻合時要根據(jù)殘胃的大小、張力,選擇適宜的空腸長度,約8~12cm,使吻合口無張力,而且最好在輸入袢與輸出袢間作側(cè)側(cè)吻合(Braun吻合)[4]。⑤注重圍手術(shù)期的治療,主要是加強病人的營養(yǎng)支持,提高病人的手術(shù)耐受力,減少因營養(yǎng)不良、低蛋白血癥導致的一系列并發(fā)癥。
需要著重指出的是,對于一個熟練的外科醫(yī)師來說,吻合口的縫合一般并無問題,但術(shù)后胃腸減壓的重要性并未引起重視,尤其是具體細節(jié)上。我們認為,一般的被動引流效果并不好,應采用持續(xù)低負壓的主動引流。對于條件不夠的醫(yī)院,也應該每隔4小時抽吸胃管一次。
[1]劉輝. 450例胃切除手術(shù)后并發(fā)癥分析[J]. 中國臨床醫(yī)學, 2002,9(1):75-76.
[2]吳階平. 黃家駟外科學[M]. 4版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1988:996-998.
[3]韋斌國. 胃大部分切除術(shù)后吻合口疝14例分析[J]. 中華普通外科雜志,1991,4(2):125.
[4]劉德海,王建睿,吳學功,等. 胃大部分切除術(shù)后近期并發(fā)癥22例分析[J]. 陜西醫(yī)學雜志,2002,31(8):730-731.
[編輯] 一 凡
R656.6
A
1673-1409(2010)02-R034-02
10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.02.015
2010-02-26
陳厚兄(1975-),男,湖北仙桃人,主治醫(yī)師,從事外科臨床工作。