段華山

(天門市盧市鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科，湖北 天門 431729)

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)治療50例分析

段華山

(天門市盧市鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科，湖北 天門 431729)

目的：探討結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的治療。方法：回顧性分析本院收治的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫50例的臨床資料。 結(jié)果：50例患者均在頸叢麻醉下行手術(shù)，術(shù)后病理檢查均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其中10例伴腺瘤樣結(jié)節(jié)形成，12例伴囊性變。手術(shù)過程順利，術(shù)中無大出血，無切口感染，無聲嘶呼吸困難，無低鈣手足麻木等并發(fā)癥，所有患者均順利出院。2例發(fā)生甲減，口服甲狀腺素甲狀腺功能恢復(fù)正常。結(jié)論：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)前多難以明確診斷，進(jìn)行手術(shù)治療療效良好，還需要長期隨訪的結(jié)果。

甲狀腺腫；結(jié)節(jié)；手術(shù)

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床常見的疾病，據(jù)報(bào)道結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中80%以上表現(xiàn)為甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)[1]。增生結(jié)節(jié)可能壓迫氣管、食管和喉返神經(jīng)，引起相關(guān)癥狀，當(dāng)疑有甲狀腺功能亢進(jìn)或懷疑有惡變的可能時(shí)均應(yīng)及早行手術(shù)治療?，F(xiàn)將我們對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫進(jìn)行外科治療的體會報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1一般資料我院1999年4月至2005年4月采取手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者50例，其中男12例，女38例。年齡32～65歲，平均40±0.8 歲。術(shù)前經(jīng)彩超檢查為甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。甲狀腺功能檢查TSH、FT3、 FT4均正常。

1.2手術(shù)方法全組接受頸叢+局部麻醉。手術(shù)方式：結(jié)節(jié)摘除術(shù)8例， 單側(cè)甲狀腺部分切除22例，單側(cè)次全切除10例，雙側(cè)甲狀腺部分切除8例，雙側(cè)大部切除2例。

2 結(jié) 果

術(shù)中無大出血，無切口感染，無聲嘶呼吸困難，無低鈣手足麻木等并發(fā)癥，所有患者順利出院。術(shù)后病理檢查結(jié)果均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，部分伴腺瘤樣結(jié)節(jié)形成。2例發(fā)生甲減，口服甲狀腺素甲狀腺功能恢復(fù)正常。隨訪時(shí)間(2±0.5)年(1～8年)，均無復(fù)發(fā)。

3 討 論

近年來，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在甲狀腺疾病中上升至首位[1]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前仍不確切。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫作為地方性甲狀腺腫的一種病理類型，一般由彌漫性甲狀腺腫演變而來，結(jié)節(jié)壞死囊性變，有的可繼發(fā)甲亢或惡變。

目前臨床少有用藥物控制結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，一般均選擇手術(shù)治療為宜，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)切除范圍和良性結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)治療的問題所在。手術(shù)治療的原則是完全切除甲狀腺的病變?yōu)闇?zhǔn)，盡可能減少復(fù)發(fā)機(jī)會。手術(shù)指征包括：細(xì)針穿刺活組織檢查為惡性或可疑惡性；腫塊增長迅速或質(zhì)地硬，活動(dòng)度差等不能排除惡性；腫塊較大影響美觀；氣管食管、喉返神經(jīng)等局部壓迫癥狀；伴有繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)；胸骨后甲狀腺腫。目前治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的術(shù)式包括：甲狀腺結(jié)節(jié)切除；甲狀腺部分切除；甲狀腺大部切除；甲狀腺次全切除；甲狀腺近全切除術(shù)及甲狀腺全切術(shù)。術(shù)中應(yīng)依據(jù)結(jié)節(jié)的部位、大小、數(shù)量和甲狀腺組織大小，增生程度和擠壓程度，在將結(jié)節(jié)包塊切除完全前提下，盡可能多的保留正常甲狀腺組織，特別是基底部腺體組織，避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。胸骨后腫大甲狀腺則應(yīng)完整切除。病史長及年齡偏大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者應(yīng)考慮到合并甲狀腺癌的可能性，此時(shí)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)適當(dāng)放寬，并應(yīng)重視術(shù)中對可疑結(jié)節(jié)的檢查，根據(jù)術(shù)中冰凍術(shù)后病理檢查結(jié)果采用相應(yīng)的術(shù)式。

多數(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病理改變分布廣泛，若切除范圍不足殘留腺體內(nèi)有微小結(jié)節(jié)可致復(fù)發(fā)。國外報(bào)道結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)率最高為50%[2]，國內(nèi)報(bào)道為10%～30%[3-6]。復(fù)發(fā)原因以術(shù)式選擇不當(dāng)為首要。手術(shù)切除甲狀腺組織的多少決定術(shù)后復(fù)發(fā)率的高低，過分顧慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能低下的發(fā)生，行單純腫物摘除術(shù)，致使遺漏結(jié)節(jié)而復(fù)發(fā)；其次是殘留腺體內(nèi)有結(jié)節(jié)，對于多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，術(shù)中檢查不仔細(xì)而遺漏結(jié)節(jié)，尤其是位于甲狀腺背面的結(jié)節(jié)因甲狀腺游離不充分而易被遺漏而復(fù)發(fā)。我們推薦甲狀腺次全切除術(shù)和甲狀腺近全切除術(shù)作為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[7-9]。但過多的切除甲狀腺又會造成術(shù)后甲狀腺功能低下或完全喪失，術(shù)中損傷喉返神經(jīng)和誤切甲狀旁腺的機(jī)會也會增多，術(shù)后會出現(xiàn)聲音嘶啞和低鈣抽搐等并發(fā)癥和后遺癥。所以如何既能合理地保留甲狀腺功能又能兼顧到手術(shù)的徹底性，這是一個(gè)值得研究的課題。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防應(yīng)注意：對于自身免疫低下者，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行次全切除和全切除后極易并發(fā)其它系統(tǒng)疾病，降低生活質(zhì)量，因此應(yīng)慎重。次全切除時(shí)應(yīng)多保留正常甲狀腺組織，術(shù)后對可能出現(xiàn)甲低者應(yīng)隨訪治療。由于雙側(cè)腺體全切后需終生行甲狀腺素替代治療，然而口服激素替代治療可能引起絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松、心臟肥大、房顫等不良后果，其遠(yuǎn)期效應(yīng)尚待研究。術(shù)后要連續(xù)監(jiān)測激素水平，根據(jù)激素缺乏程度因病人個(gè)體耐受性不同，給予適量外源性甲狀腺素，應(yīng)用替代療法終身治療以有效抑制促甲狀腺激素(TSH)的分泌，從而降低殘余甲狀腺組織增生程度，減少病變再發(fā)生的可能性。不論是次全切除和全切除術(shù)都應(yīng)盡量保留甲狀腺背面，減少誤切甲狀旁腺和因鉗夾、縫扎等使甲狀旁腺受損。喉返神經(jīng)損傷主要是在入喉處，若在此處保留少量腺體，則可有效減低喉返神經(jīng)損傷的機(jī)會，手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，避免損傷[10-11]。術(shù)中證實(shí)為氣管軟化者應(yīng)作氣管切開，避免術(shù)后呼吸困難發(fā)生。

綜上所述，外科手術(shù)是治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的有效手段，術(shù)前術(shù)中要根據(jù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床特點(diǎn)明確診斷，正確選擇手術(shù)方式，以增進(jìn)療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)必須嚴(yán)把治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，控制手術(shù)指征。術(shù)前仔細(xì)定位，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后執(zhí)行系統(tǒng)的藥物治療方案，以有效降低結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的術(shù)后復(fù)發(fā)。

[1]武正炎,沈美萍. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診治進(jìn)展[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2004,11(4):483-485.

[2] Agarwal G, Aggarwal V. Is total thyroidectomy the surgical procedure of choice for benign multinodular goiter? An evidence-based review[J].World J Surg, July 1, 2008，32(7): 1313-1324.

[3] 王華峰,劉曉峰,李雙全，等. 436例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的外科治療[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2007，35(12):41-42.

[4] 楊家紅,謝嶸.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌并存的診治探討[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2009,16(11):52-53.

[5] 鄧如崗,王志明,呂新生，等. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的外科治療[J].中國普通外科雜志,2004,13(5):343-345.

[6] 韓佳.256例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)治療體會[J].右江醫(yī)學(xué),2009,37(3):322-323.

[7] 閆利英,李隨勤,張少強(qiáng),等.甲狀腺全切及近全切術(shù)中甲狀旁腺的原位保護(hù)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志 ,2006，20(21)：981-982.

[8] Erbil Y,Barbaros U,Salmaslioglu A,etal.The advantage of near-total thyroidectomy to avoid postoperative hypoparathyroidism in benign multinodular goiter[J]. Langenbecks Arch Surg, November 1, 2006，391(6): 567-73.

[9] Unalp HR,Erbil Y, Akguner T. Does near total thyroidectomy offer advantage over total thyroidectomy in terms of postoperative hypocalcemia[J]? Int J Surg April 1, 2009，7(2): 120-125.

[10] 龔日祥,張敏,羅書畫,等.甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的安全性分析[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2008，39(3)：464-466.

[11] 劉連新,武林楓,劉冰. 顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)574 例[J].中國普通外科雜志, 2004，12(5)：3402.

[編輯] 何 勇

R581.3

A

1673-1409(2010)02-R031-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.02.013

2010-03-25

段華山(1962-)，男，湖北天門人，主治醫(yī)師，從事外科臨床工作。