劉華山,張永桂

(宿遷市侍嶺鎮(zhèn)醫(yī)院中醫(yī)科,江蘇宿遷223852)

經(jīng)方以其配伍精當(dāng),療效卓著為歷代醫(yī)家所推崇。特別是以附子為主藥組成的四逆湯,通脈四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、麻黃附子細(xì)辛湯等,用之得當(dāng)能夠回陽固脫,挽救陽氣虛衰、垂危病人的生命。具有起死回生的功效。

附子具有溫通十二經(jīng)脈,補(bǔ)命門真火,救陽氣虛衰,化氣行水的功效,被“火神派”大師吳佩衡列為中藥十大“主帥”之首;細(xì)辛有“溫散三陰經(jīng)之風(fēng)寒濕三邪,通關(guān)節(jié),利九竅,配合姜附中,納陽歸腎,溫暖子宮,止咳化痰,開提肺氣”等功效,亦被吳佩衡列為中藥十大“主帥”之一。但由于這兩味藥都有毒性,而且有醫(yī)籍記載和媒體報道過使用此類藥曾經(jīng)發(fā)生過中毒事件,以致有許多醫(yī)生不敢放心使用,更不敢按照經(jīng)方的劑量使用。致使中醫(yī)丟失了治療急癥、重癥的陣地,成了慢郎中。

筆者經(jīng)過仔細(xì)反復(fù)閱讀《傷寒論》《金匱要略》,發(fā)現(xiàn)仲景是非常注重安全用藥的?，F(xiàn)通過以下4點(diǎn)加以說明。

1 重視炮制

如用半夏要“洗”;用附子要“炮,去皮,破八片”;用杏仁要“去皮尖”;用水蛭要“熬”;用虻蟲要“熬去翅足”等。

2 在方劑中配伍能解毒或能抑制有毒藥物偏性的藥物

如甘草、大黃、芍藥等。如治陰寒內(nèi)結(jié),脅下偏痛發(fā)熱,大便難的大黃附子湯,“用細(xì)辛佐附子,以攻脅下寒結(jié),即兼大黃寒導(dǎo)而下之”;既達(dá)到了溫陽與通腑并行不悖的目的,大黃又可監(jiān)制附子的毒性,是絕妙的配伍;再如用治少陰病陽虛水泛的真武湯,方中用附子的辛熱,溫經(jīng)回陽以散寒水;輔以白術(shù)溫運(yùn)脾陽,補(bǔ)土以制水;術(shù)、附合用,還可溫煦經(jīng)脈以除寒濕,茯苓淡滲,協(xié)白術(shù)以利水;生姜辛溫,配附子扶陽消陰以散水邪,芍藥活血脈、利小便,且能制約姜、附之辛燥,使之溫經(jīng)散寒而不傷陰。方中諸藥相輔相成,相互為用。

3 長時間的煎煮

二書中共有用附子的煎服劑24首,共有用細(xì)辛的煎服劑12首,附子與細(xì)辛同用的煎服劑共3首。細(xì)辛與半夏同用的方劑7首;細(xì)辛、半夏、杏仁同用的方劑1首;附子、半夏同用的方劑1首(二書中丸散劑因不用煎煮或服用量小,未計算在內(nèi))。以附子和細(xì)辛同用方劑的煎煮方法為例,麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯、大黃附子湯3方是附子與細(xì)辛同用,但煎煮方法不同。麻黃附子細(xì)辛湯,因方中3味都是辛熱藥,而且附子和細(xì)辛都有毒性,方中未配伍其他能解毒或抑制其偏性的藥,故其方后要求“以水一斗,先煮麻黃,減二升,去上沫,內(nèi)藥,煮取三升,溫服一升,日三服”。桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯,也是附子與細(xì)辛同用,但因方中有三兩甘草,方后則是要求“以水七升,……煮取二升,分溫三服”;大黃附子湯,附子與細(xì)辛同用,附子是用三枚,用量是以上兩方的3倍,因方中有大黃150 g,大黃苦寒,可抑制附子、細(xì)辛辛熱偏性,故方后要求“以水五升,煮取二升,分溫三服”。仲景在每首方劑后面要求煎藥的用水量,是有深刻用意的。因?yàn)榧逅帟r加水量多,再嚴(yán)格要求所煎取的藥液量,必須通過長時間的煎煮,讓其蒸發(fā)消耗,才能達(dá)到要求。而通過長時間的煎煮,也就達(dá)到了降低或消除有毒藥物毒性的目的。方劑中有毒性的藥物味數(shù)多或用量大,要求煎藥時加水量就多,要達(dá)到限定煎取的藥液量就必須煎煮的時間長;相反,方劑中有毒性的藥物味數(shù)少或用量小,或在該方劑中配伍了能解毒或能抑制其毒性的藥物,要求煎藥時加水量也相對地少,也就自然地減少了煎煮時間,同樣達(dá)到安全用藥的目的。

4 根據(jù)病人體質(zhì)的強(qiáng)弱用藥

如小青龍加石膏湯方后曰:“強(qiáng)人服一升,羸者減之”;再如大黃附子湯方后曰:“煮取二升,分溫三服,若強(qiáng)人煮取二升半,分溫三服”,四逆湯方后曰:“強(qiáng)人可大附子一枚,干姜三兩”……。這些都是指導(dǎo)安全用藥的準(zhǔn)則。

經(jīng)方用長時間煎煮以降低或消除有毒藥物毒性成分的方法,與現(xiàn)代藥理學(xué)研究的結(jié)論不謀而合。關(guān)于附子,“火神派”傳人吳榮祖教授在《扶陽論壇》中說:“附子使用不當(dāng)為什么會產(chǎn)生中毒呢?特別是對心臟的毒性是造成死亡的原因,最后導(dǎo)致心跳停止而終。這就是烏頭堿的作用,叫做雙酯生物堿,這個雙酯生物堿就是附子毒性的主要的一種生物堿,但是雙酯生物堿是一個不穩(wěn)定的生物堿,它可以通過加熱水解,去掉一個酯基后水解為苯甲酰烏頭堿,它的毒性就只是原來烏頭堿的二百分之一,如果再進(jìn)一步加熱,再去掉一個酯基,它的毒性就又降到原烏頭堿的二千分之一,此時已對人類不會引起毒性反應(yīng)了,安全穩(wěn)定且回陽救逆的功效保存完好,所以附子減毒就是加熱、水解?！案阶硬辉谥仆付谥笸浮?。

關(guān)于細(xì)辛,高家駿先生撰文說:“古云細(xì)辛不過錢,是指細(xì)辛散劑而言,……細(xì)辛中的有效成分主要在其揮發(fā)油中的甲基丁香酚,其中還有毒性成分黃樟醚,黃樟醚確有致青蛙、小白鼠、家兔等動物呼吸中樞麻痹而死亡的毒性。這與本草所言‘氣閉而亡'十分吻合。進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí),細(xì)辛全草經(jīng)一定時間的煎煮,煎液內(nèi)揮發(fā)油中有毒成分黃樟醚的含量,隨著煎煮時間的延長而較快降低,而揮發(fā)油中含量最高的主要成分之一的甲基丁香酚含量的下降速度較黃樟醚慢,即黃樟醚的揮發(fā)性遠(yuǎn)勝于丁香酚,因而含量下降較快。所以細(xì)辛全草煎煮一定時間,煎汁中仍保留著足夠量的有效成分甲基丁香酚,而有毒成分黃樟醚的含量已大為降低,不足以引起毒害。實(shí)驗(yàn)證實(shí),煎劑中細(xì)辛用量即使是散劑的4倍、12倍,也不會引起毒性反應(yīng)。我們用至散劑的51倍和62倍,不僅未見明顯不良反應(yīng),且對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等痹癥,其療效遠(yuǎn)較常規(guī)劑量細(xì)辛明顯為優(yōu)”。

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