史忠波,指導(dǎo):姜春英

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東濟(jì)南250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東濟(jì)南250000)

患者,李某,男,24歲,未婚,于2010年1月7日入住山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科病區(qū)?；颊?0年前因腹瀉出現(xiàn)大便時(shí)肛內(nèi)腫物脫出,可自行還納,無疼痛、無出血,12歲時(shí)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行注射治療,效差,癥狀漸加重。2009年6月于濟(jì)寧附屬醫(yī)院行直腸黏膜柱狀點(diǎn)狀結(jié)扎加肛門緊縮術(shù)。初始效可,2009年10月因精神緊張及腹瀉后又出現(xiàn)肛內(nèi)脫出物,肛門下墜感,時(shí)有黏液溢出,偶有便血。入院時(shí)患者大便時(shí)肛內(nèi)脫出物呈圓柱狀,稍后傾,無疼痛,帶少許鮮血,可納入肛,伴肛門下墜,輕微瘙癢,大便日行5～6次,小便正常,納眠差。查體:大便時(shí)直腸全層脫出肛外,長度約5cm,脫出物呈圓柱狀,黏膜呈淡紅色,肛門松弛。

治療方法:(1)術(shù)前清潔灌腸,備皮,禁食。(2)直腸周圍消痔靈注射合并直腸黏膜點(diǎn)狀結(jié)扎、肛門緊縮術(shù)。腰麻成功后,取臀高俯臥位。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒,鋪無菌洞巾,探查見肛門閉合不全,直腸黏膜松馳。取左位自齒線上12 cm起,組織鉗挾直腸黏膜,鉗下7號絲線結(jié)扎呈點(diǎn)狀,各點(diǎn)間隔約2 cm,結(jié)扎6處呈柱狀排列。同法結(jié)扎處理右、前、后位,各處結(jié)扎點(diǎn)不在同一水平面上。再行直腸周圍消痔靈注射,取消痔靈原液20 mL,配腰穿針頭于肛門右位1 cm處,進(jìn)針入坐骨直腸間隙,穿過肛提肌進(jìn)入骨盆直腸間隙,食指于肌內(nèi)確認(rèn)針頭未刺穿腸壁進(jìn)入腸腔,緩慢邊退針邊推藥,注藥約20 mL,同法處理對側(cè)注藥20 mL,再行直腸后間隙注射,沿直腸后璧進(jìn)針,刺入約5 mL至直腸后間隙,食指伸入肛內(nèi)確定針尖在直腸壁中,取1∶1消痔靈生理鹽水液5 mL緩慢注入。因肛門括約力差,又做肛門圈縮術(shù):碘伏棉球清潔肛部,于肛緣后位1.5 cm處作弧形切口,血管鉗自后位切口探入繞肛周作潛行隧道,導(dǎo)入2-可吸收線于隧道內(nèi)繞肛門內(nèi)括約肌下緣于前位切口牽出打結(jié)使肛管容納于一拇指,前后切口應(yīng)用2-0可吸收線縫合,肛內(nèi)置包裹凡士林油砂裹肛排氣管,裹無菌紗布,術(shù)畢。(3)術(shù)后需注意使用抗生素預(yù)防感染、限制飲食;控制排便48 h以上,第一次排便需灌腸或用緩瀉藥,局部清潔換藥。

經(jīng)治療17 d后痊愈(Ⅰ度脫垂癥狀消失,直腸黏膜不再脫出肛外;Ⅱ、Ⅲ度脫垂,直腸全層不再脫出肛外。)出院,至今門診及電話隨訪,癥狀良好,未再復(fù)發(fā)。

按:直腸脫垂屬于肛腸科的疑難病,病因及發(fā)病機(jī)制尚未清楚,發(fā)病率占肛腸疾病的 0.4%～2.1%[1-2]。姜春英老師用消痔靈(主要成分為6%的明礬)直腸周圍注射治療直腸脫垂積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),治療多例直腸脫垂患者,均取得了理想效果。Ⅰ度脫垂患者,單純消痔靈注射即可取得預(yù)期效果;Ⅱ、Ⅲ度重度直腸脫垂患者,為加強(qiáng)治療效果,可加用直腸黏膜點(diǎn)狀結(jié)扎術(shù),如果伴肛門括約肌松弛,加用肛門緊縮術(shù)。姜春英老師認(rèn)為許多直腸脫垂患者自幼時(shí)發(fā)病,成年方去治療,由于病程較長,大多都伴有一定程度的精神癥狀,女性患者大都伴有抑郁癥,男性患者大都伴有焦慮癥,須重視語言交流和心理疏導(dǎo)。該患者病史較長,并且在外地多次治療后復(fù)發(fā),屬于少見的疑難患者,臨床上重度直腸脫垂時(shí)脫垂物大都前傾,而本病人卻后傾,姜老師認(rèn)為可能與其注射和手術(shù)史有關(guān)。直腸脫垂患者術(shù)前需限制飲食,準(zhǔn)備腸道,術(shù)后主要觀察肛門的疼痛程度、全身有無發(fā)熱、是否有排尿障礙及肛門直腸的墜脹感[3]。要定期查血常規(guī),每日要測2次體溫;同時(shí)要及時(shí)觀察肛周皮膚顏色的變化和肛門分泌物顏色的變化。

[1]曹吉?jiǎng)?中國痔瘺學(xué)[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社, 1985:10.

[2]姜春英,管仲安.肛腸病新論[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2003:8.