魏君麗 孫曉文

胸胃氣道瘺是食管癌術(shù)后一種死亡率很高的并發(fā)癥[1]，其典型臨床表現(xiàn)為劇烈的燒灼樣刺激性嗆咳，臥位加重而立位緩解，進(jìn)食可誘發(fā)喘憋樣嗆咳發(fā)作。有學(xué)者稱(chēng)之為臥位燒灼樣刺激性嗆咳綜合癥[2]。臨床上對(duì)該并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足，常造成診斷上的延誤。即使診斷成立，治療也極為棘手，護(hù)理至關(guān)重要。我科2004年6月～2010年4月，共收治食管癌術(shù)后胸胃氣道瘺患者7例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者7例，男6例，女1例，年齡42～70歲，平均57歲；其中胸上段食管癌5例，胸中段食管癌2例；5例曾接受術(shù)前半量(40Gy)放療，2～3周后手術(shù)；4例同時(shí)合并頸部吻合口瘺。

1.2 診斷依據(jù) 這類(lèi)患者一般術(shù)后數(shù)日至數(shù)月出現(xiàn)高熱、咯大量膿痰等肺部感染癥狀和體征，抗感染、解痙、祛痰治療后效果不理想，這時(shí)應(yīng)該想到該并發(fā)癥的可能。消化道水溶性碘造影，纖維內(nèi)鏡檢查和螺旋CT是最常用的檢查手段[3]。專(zhuān)科醫(yī)生認(rèn)為纖維胃鏡或纖維支氣管鏡檢查除可以直觀地看到瘺口外，該兩項(xiàng)檢查還有治療作用。胃鏡檢查可以同時(shí)在胃鏡引導(dǎo)下置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，便于對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，或者可以在纖維支氣管鏡檢查的同時(shí)，吸出呼吸道分泌物和胃內(nèi)容物，有助于控制肺部感染。

2 原因分析

食管癌術(shù)后胸胃氣道瘺病因不明，多數(shù)病例可能有食管外科手術(shù)切除自身的原因[4]：①術(shù)中直接損傷氣管或支氣管而術(shù)中未發(fā)現(xiàn)。②術(shù)中腫瘤潰破污染食管床致使術(shù)后發(fā)生縱膈感染，胸液侵蝕胸胃和氣管、支氣管。③氣管、支氣管癌殘留，術(shù)后病灶壞死后致使氣管、支氣管穿孔，局部壞死組織及呼吸道分泌物直接刺激胸腔胃壁而最終導(dǎo)致胸胃氣道瘺。另外，術(shù)前接受放療的患者，由于放療所致氣管、支氣管粘膜水腫和組織愈合能力差，在上述原因基礎(chǔ)上更容易發(fā)生胸胃氣道瘺。

3 主要治療與轉(zhuǎn)歸

有5例采用氣管支架封堵氣管破損處。其中1例為術(shù)后第13天病人，在聯(lián)系行支氣管支架封堵過(guò)程中，突然大咳血死亡。1例為術(shù)后19天病人，再次CT檢查及纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)原主支氣管破損較前明顯增大，延及隆突，支氣管支架需特殊定做，在等待過(guò)程中病情進(jìn)行性惡化而死亡。其余3例置入氣管支架后治愈，出院時(shí)進(jìn)食半流食正常。另外2例采用二次開(kāi)胸，用周?chē)谢盍M織將氣管胸胃破損處進(jìn)行封堵，局部置管通暢引流最終痊愈，出院時(shí)進(jìn)食半流食正常。

4 護(hù)理

4.1 體位護(hù)理 由于含大量胃酸，十二指腸液的胃內(nèi)容物反復(fù)經(jīng)呼吸道破損處吸入肺內(nèi)，造成肺內(nèi)及氣管分泌物增多外，胃酸和膽汁直接導(dǎo)致的化學(xué)性肺炎是肺部感染難治和該并發(fā)癥死亡的重要原因。因此，本組病例采用高半臥位，即患者臥于床上，以髖關(guān)節(jié)為軸心，先搖床頭支架使上半身抬高，與床成60～80度，再搖起膝下支架，以防患者下滑，必要時(shí)，床尾可置一軟枕，墊于患者足底。盡量減少胃內(nèi)容物反流入呼吸道。即使夜間睡眠時(shí)也采取持續(xù)半高臥位，由于夜間胃腸蠕動(dòng)相對(duì)亢進(jìn)而導(dǎo)致胃及十二指腸液反流量加重，吸入肺內(nèi)機(jī)會(huì)較多。

4.2 呼吸道護(hù)理 本組病例需置入氣管支架封堵氣管破損處，呼吸道護(hù)理十分重要。氣管內(nèi)支架置入后，個(gè)體差異可出現(xiàn)不同程度的胸骨后疼痛，咳嗽，少量咳血，痰液增多，痰液粘稠咳出困難。上述癥狀為支架置入后的常見(jiàn)反應(yīng)[5]。術(shù)后每天兩次氣道霧化吸入治療，霧化吸入有減輕局部疼痛和刺激，抗炎，消腫，稀釋痰液，預(yù)防內(nèi)膜過(guò)度增生的作用。肺不張患者矚其深呼吸和吹氣球訓(xùn)練，以促使肺膨脹。協(xié)助患者咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，減少呼吸道感染。

4.3 持續(xù)胃腸減壓 持續(xù)胃腸減壓可以減輕腹脹，引流胃腸道的液體及積氣，減少胃內(nèi)容物經(jīng)呼吸道破損處吸入肺內(nèi)，減輕肺部感染；防止胃腸道擴(kuò)張，減輕胸胃吻合口張力；改善胃腸道血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。留置胃管前，向患者宣教胃腸減壓的目的和重要性及置管的基本步驟，取得患者主動(dòng)積極的配合，避免出現(xiàn)自行拔除胃管現(xiàn)象。因本組患者留管時(shí)間長(zhǎng)，選擇質(zhì)量好、無(wú)異味、與組織相容性好的硅膠胃管，型號(hào)一般為18～22#。胃管置入成功后，壓縮一次性負(fù)壓吸引器，連接胃管接頭。每天測(cè)量外露胃管長(zhǎng)度并記錄，溫毛巾擦拭鼻翼，妥善固定胃管，嚴(yán)防胃管脫出，觀察患者鼻腔情況，用生理鹽水棉棒清理鼻腔，有膿性分泌物或局部紅腫、疼痛明顯時(shí)，更換胃管至對(duì)側(cè)，局部用潤(rùn)滑劑或抗生素軟膏。

4.4 按醫(yī)囑正確及時(shí)給抑制胃酸分泌藥物 為抑制胃酸分泌過(guò)多，本組患者均使用了生長(zhǎng)抑素藥物，即每小時(shí)0.25mg的速度持續(xù)靜脈滴注給藥(一般是每小時(shí)每公斤體重用藥量為0.0035mg)，連續(xù)用藥直至胸胃瘺口閉合(2～20天)，當(dāng)瘺口閉合后，再持續(xù)用藥1～3天，而后逐漸停藥，以防反跳作用，正確用藥十分重要。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察用藥的速度及時(shí)間。

4.5 營(yíng)養(yǎng)支持 本組患者選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。胸胃氣管瘺可因飲水，進(jìn)食而發(fā)生劇烈嗆咳，由此可引起嚴(yán)重的肺部感染和營(yíng)養(yǎng)不良[5]。給予管飼營(yíng)養(yǎng)成為本組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要途徑。即在CT引導(dǎo)下或纖維胃鏡下經(jīng)鼻腔置入18～22#硅膠十二指腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)。選用合適的營(yíng)養(yǎng)制劑，注重營(yíng)養(yǎng)液濃度和量，使胃腸道有逐漸適應(yīng)的過(guò)程，以避免發(fā)生胃腸道并發(fā)癥。本組患者給予百普和能全力混合使用，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，針對(duì)腹脹、便秘臨床癥狀的出現(xiàn)，及時(shí)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液成分，滴速和濃度，經(jīng)2～3月的營(yíng)養(yǎng)支持治療后，患者體重增加，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，瘺口縮小，病情明顯好轉(zhuǎn)。營(yíng)養(yǎng)管要保持通暢，用營(yíng)養(yǎng)液前后要用溫水沖管子。若使用過(guò)程中，管子堵塞，可用可樂(lè)飲料進(jìn)行反復(fù)沖管子，效果較好。本組有1例營(yíng)養(yǎng)管堵塞，使用上述方法處理后通暢。

4.6 心理護(hù)理 本組患者病程長(zhǎng)，體質(zhì)較弱，尤其是特殊的體位，常常思想壓力大對(duì)治療失去信心，責(zé)任護(hù)士要經(jīng)常與患者進(jìn)行溝通，了解患者的痛苦及所想，舉一些類(lèi)似的成功病例，介紹醫(yī)生的成功經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)其治療的信心，使其看到希望，及時(shí)把疾病好轉(zhuǎn)的信息報(bào)告給患者及家屬，使他們得到安慰。

5 小結(jié)

胸胃氣道瘺雖然是食管癌術(shù)后死亡率很高的并發(fā)癥，但早診斷、早治療及正確的護(hù)理，也能使此類(lèi)患者轉(zhuǎn)歸痊愈。對(duì)本組患者的護(hù)理重點(diǎn)主要是體位護(hù)理，呼吸道護(hù)理，持續(xù)胃腸減壓，正確及時(shí)給藥，營(yíng)養(yǎng)支持，心理護(hù)理。通過(guò)7例患者的護(hù)理體會(huì)，使護(hù)士對(duì)胸胃氣道瘺這一并發(fā)癥有了清楚的認(rèn)識(shí)，積累了護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

[1]Nagata K,Kamio Y,Ichikawa T,et al.Congenital tracheoesophageal fistula successfully diagnosed by CT esophagography[J].World J Gastroenterol,2006,12(9):1476-1478.

[2]韓新巍,吳剛,趙明,等.胸腔胃-氣道瘺的臨床表現(xiàn)與螺旋CT診斷[J].世界華人消化雜志,2007,15(8):905-908.

[3]吳剛,趙明,韓新巍.胸腔胃-氣管(支氣管)瘺的診斷與治療進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2007,15(24):2572-2578.

[4]Aguilo Espases R,Lozano R,Navarro AC,et al.Gastrobronchial fistula and anastomotic esophagogastric stenosis after esophagectomy for esophageal carcinoma[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127(1):296-297.

[5]韓新巍.臨床應(yīng)用與研究進(jìn)展[M].鄭州:鄭州大學(xué)出版社,2008:99-104.