陳亮清 白龍

動(dòng)物試驗(yàn)技能培訓(xùn)在臨床外科教學(xué)中的實(shí)踐與應(yīng)用

陳亮清 白龍

目的 探討動(dòng)物試驗(yàn)技能培訓(xùn)在臨床外科實(shí)踐教學(xué)中運(yùn)用的效果。方法 根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，引入外科病例，以小組為單位，外科總論的實(shí)驗(yàn)課與臨床緊密結(jié)合，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生外科手術(shù)的無(wú)菌觀念，掌握打結(jié)和縫合操作技能。結(jié)果 絕大部分學(xué)生熟練完成動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，提高技能培訓(xùn)，較適合臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)，多數(shù)學(xué)生接受這種教學(xué)方式。結(jié)論 正確引導(dǎo)學(xué)生掌握外科動(dòng)物試驗(yàn)臨床實(shí)踐的基本功，培養(yǎng)具有良好臨床技能和實(shí)踐能力及解決問(wèn)題能力。

技能教學(xué)；實(shí)驗(yàn)教學(xué)；外科學(xué)

外科學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課，是以手術(shù)為主要治療手段的臨床學(xué)科，學(xué)生除了要掌握基本知識(shí)與基本理論外，還要掌握較多的基本技能[1]，是外科教學(xué)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[2]。手術(shù)技術(shù)的好壞直接影響著治療效果，影響病人的預(yù)后，外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)是外科學(xué)的一個(gè)主要組成部分，是外科學(xué)由理論轉(zhuǎn)向臨床實(shí)踐工作的重要階段，是醫(yī)學(xué)生由純理論步入臨床的必須過(guò)程，為醫(yī)學(xué)生步入臨床實(shí)踐奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)的必經(jīng)之路，也是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成合格的臨床醫(yī)生的關(guān)鍵一步。有目的、有計(jì)劃地訓(xùn)練學(xué)生掌握手術(shù)基本操作技能，用最短時(shí)間和最高的效率給學(xué)生打下一個(gè)良好的外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)，對(duì)外科教學(xué)實(shí)驗(yàn)也提出了新的挑戰(zhàn)。本文就外科實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的方法和措施進(jìn)行探討。

1 外科實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中存在的問(wèn)題

現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)生在校時(shí)注重偏理論學(xué)習(xí)，忽視了動(dòng)手能力，因此一參加實(shí)習(xí)就暴露了很多問(wèn)題，如手術(shù)器械用途分辨不清、打結(jié)不合格、操作不標(biāo)準(zhǔn)。很多學(xué)生認(rèn)為實(shí)驗(yàn)課就是實(shí)驗(yàn)課，與臨床關(guān)系不大，站在一邊只看不動(dòng)手，甚至一些學(xué)生因?yàn)橛憛拕?dòng)物，覺(jué)得動(dòng)物太臟，而自愿放棄實(shí)驗(yàn)臺(tái)上的操作機(jī)會(huì)，使得實(shí)驗(yàn)課變成了部分人的演習(xí)課，只觀摩其他同學(xué)的操作，然后完成實(shí)驗(yàn)報(bào)告。如何提高學(xué)生的動(dòng)手能力和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，為以后的實(shí)行工作中打下良好的基礎(chǔ)，就要我們想方設(shè)法改變我們的教學(xué)方法，在實(shí)踐中提高教學(xué)質(zhì)量。外科基本操作的訓(xùn)練就是為了提高學(xué)生的動(dòng)手能力，為今后的臨床操作打基礎(chǔ)。

2 制定外科實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的方法和措施

2.1 制定實(shí)踐教學(xué)計(jì)劃，充分準(zhǔn)備手術(shù)器械 我院帶教老師多為各臨床科室高年資醫(yī)生，但有些從未帶過(guò)外科教學(xué)，而外科實(shí)踐教學(xué)不像上大課各位老師只需備好自已所授課程即可，而是各位老師之間有分工也有合作。根據(jù)教學(xué)大綱要求，采取不同的教學(xué)方法。由于大多數(shù)學(xué)生接觸手術(shù)操作時(shí)都會(huì)有緊張、恐懼心理，不能正確使用手術(shù)器械，不能將打結(jié)、分離、止血等操作融會(huì)在一起。不知如何應(yīng)對(duì)出血等，根據(jù)這些情況先制定模具教會(huì)如何學(xué)會(huì)切開(kāi)、縫合、打結(jié)等基本動(dòng)作，熟練后再進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)操作。手術(shù)器械種類(lèi)多，在實(shí)踐操作前先向?qū)W生詳細(xì)講解各種手術(shù)器械的用途，握持方法，做到熟練應(yīng)用。實(shí)踐前觀看錄像，通過(guò)感官刺激使學(xué)生在親自動(dòng)手前對(duì)手術(shù)中器械的用途，各種器械操作規(guī)范有一定感性認(rèn)識(shí)。讓學(xué)生明白標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、精細(xì)、熟練的手術(shù)基本技能構(gòu)成了手術(shù)技術(shù)的基石，這些操作需要在實(shí)踐中反復(fù)訓(xùn)練、摸索才能不斷提高。

2.2 加強(qiáng)示范操作示教 通過(guò)帶教老師的講解，使學(xué)生在實(shí)踐示教過(guò)程中對(duì)操作技能產(chǎn)生一定的認(rèn)識(shí)，對(duì)易出現(xiàn)的錯(cuò)誤著重指出，如外科洗手、穿手術(shù)衣、戴手套等均首先遵循無(wú)菌原則，不能因?yàn)槭莿?dòng)物實(shí)驗(yàn)而馬虎。洗手穿衣鋪巾消毒操作時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)書(shū)本上寫(xiě)的洗手、穿衣、鋪巾的程序與臨床中是有一定的區(qū)別，但重要的是無(wú)菌原則是一致的。因此在教授操作中對(duì)無(wú)菌原則講透，對(duì)每一步操作的無(wú)菌原理都做說(shuō)明，如消毒鋪巾為3人一組共同進(jìn)行，其中1人為消毒醫(yī)生，1人為器械護(hù)士，1人為巡回護(hù)士。器械護(hù)士為已洗手穿衣的，是無(wú)菌的；消毒醫(yī)生為洗手后但未穿衣的，為相對(duì)無(wú)菌；巡回護(hù)士為有菌的。消毒醫(yī)生、器械護(hù)士和巡回護(hù)士之間不能接觸。巡回護(hù)士打開(kāi)手術(shù)包時(shí)要注意無(wú)菌操作，器械護(hù)士注意遞手術(shù)器械的動(dòng)作，消毒醫(yī)生消毒時(shí)要注意消毒的動(dòng)作和消毒范圍。要向?qū)W生詳細(xì)講授消毒術(shù)野原則是從相對(duì)無(wú)菌到有菌。在做切開(kāi)練習(xí)時(shí)，皮膚切開(kāi)手術(shù)刀采取執(zhí)刀方式，刀片與皮膚方向，用力是否均勻一致，避免反復(fù)切割形成鋸齒狀切緣；行腹膜切開(kāi)時(shí)手術(shù)刀應(yīng)改為執(zhí)筆式，用力輕柔，便于控制刀的力度，防止損傷內(nèi)部器官等。帶教老師的這些演示操作及講解，學(xué)生會(huì)看在眼里記在心里，它能體現(xiàn)一個(gè)老師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平及教學(xué)水準(zhǔn)。因此必須做到操作準(zhǔn)確、熟練、規(guī)范。

2.3 重視實(shí)物教學(xué)，為規(guī)范臨床實(shí)習(xí)打好基礎(chǔ) 外科基本操作技能訓(xùn)練是為提高學(xué)生解決問(wèn)題能力。在動(dòng)物操作教學(xué)過(guò)程麻醉、體位擺放、備皮，選取手術(shù)切口等系列完整操作手術(shù)過(guò)程中均需嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，使學(xué)生體會(huì)到手術(shù)過(guò)程的緊張、嚴(yán)肅。更能激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，從而提高技能操作和應(yīng)急問(wèn)題的處理能力。整個(gè)教學(xué)過(guò)程注意樹(shù)立同學(xué)們的無(wú)菌觀念。因同學(xué)大多初次接觸無(wú)菌操作，沒(méi)有無(wú)菌觀念，往往做巡回護(hù)士的同學(xué)拿手術(shù)包里的器械，做器械護(hù)士的同學(xué)又到手術(shù)包外面的地方拿東西，作為巡回護(hù)士的同學(xué)出錯(cuò)較多，每一次同學(xué)出錯(cuò)都要指出其錯(cuò)誤所在，并說(shuō)明為什么錯(cuò)誤，并要求同學(xué)們互相監(jiān)督有無(wú)違反無(wú)菌原則，經(jīng)過(guò)反復(fù)練習(xí)后，同學(xué)們都可掌握所要求的操作規(guī)范。因此，實(shí)物實(shí)踐示教在外科技能操作訓(xùn)練中起著不可替代的作用。

2.4 打結(jié)和縫合重在反復(fù)練習(xí) 打結(jié)和縫合是動(dòng)手操作，在教學(xué)中感到講得多不如動(dòng)手作的好，因此，我們想辦法讓同學(xué)們有更多的操作機(jī)會(huì)。打結(jié)的教學(xué)盡可能少占用正課時(shí)間，鼓勵(lì)同學(xué)利用業(yè)余時(shí)間多練習(xí)，有問(wèn)題利用上課空閑時(shí)間問(wèn)老師。練習(xí)切開(kāi)、止血、結(jié)扎、縫合四大基本技術(shù)時(shí)可在離體組織是在豬展上訓(xùn)練。另外，采用小麻線練習(xí)打結(jié)，可克服打出滑結(jié)、假結(jié)等錯(cuò)誤法，取得很好的學(xué)習(xí)效果。講授縫合時(shí)有單純?nèi)珜涌p合、“8”字縫合、連續(xù)交鎖縫合等，開(kāi)始我們將過(guò)多的時(shí)間用在怎樣講解、怎樣示范和看錄像上，后來(lái)發(fā)現(xiàn)無(wú)論講解得多好，很多同學(xué)操作時(shí)就不會(huì)或不標(biāo)準(zhǔn)。特別是講授胃腸吻合、腸端端吻合時(shí)這問(wèn)題較突出。后來(lái)我們采取先簡(jiǎn)單講解縫合的動(dòng)作要領(lǐng)和示范動(dòng)作，就要同學(xué)們練習(xí)，邊練邊講，邊矯正同學(xué)的錯(cuò)誤動(dòng)作，將課堂上有限的時(shí)間盡可能用在操作練習(xí)上。利用豬腸豬胃作腸端端吻合和胃腸吻合。訓(xùn)練方法采用統(tǒng)一示教，分組訓(xùn)練，相互配合。要求同學(xué)們反復(fù)練習(xí)，特別是腸端端吻合和胃腸吻合，并保證質(zhì)量。同時(shí)激發(fā)同學(xué)們的興趣，很多同學(xué)到下課時(shí)間仍繼續(xù)練習(xí)至熟練為止。經(jīng)過(guò)多次訓(xùn)練后，可以為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)打下良好基礎(chǔ)。以后的臨床實(shí)踐說(shuō)明經(jīng)過(guò)多次訓(xùn)練切開(kāi)、止血、結(jié)扎、縫合基本技術(shù)的同學(xué)，操作能力得到明顯提高。

2.5 動(dòng)物試驗(yàn)是實(shí)踐運(yùn)用的關(guān)鍵 各種手術(shù)操作均具有一定的創(chuàng)傷性與危險(xiǎn)性，不可能初學(xué)時(shí)就在病人身上練習(xí)，也只能在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中訓(xùn)練。動(dòng)物試驗(yàn)實(shí)踐是外科動(dòng)物實(shí)驗(yàn)操作最后的階段。這一課的內(nèi)容包括腹部切開(kāi)、闌尾切除術(shù)、腸端端吻合術(shù)、胃空腸吻合術(shù)等。同學(xué)們要分別做為主刀、一助、二助、器械護(hù)士以動(dòng)物為模擬手術(shù)的對(duì)象，模擬各種常見(jiàn)手術(shù)。實(shí)驗(yàn)前要使學(xué)生明確其基本目的是鍛煉扎實(shí)的手術(shù)基本功。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基本學(xué)習(xí)內(nèi)容包洗手、刷手、消毒鋪單、器械擺放、了解手術(shù)全過(guò)程，使學(xué)生對(duì)手術(shù)有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，給學(xué)生打下了一個(gè)良好的外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的教學(xué)以學(xué)生自己操作為主，但學(xué)生往往出于好奇，因此必有適當(dāng)?shù)闹v解和示教。講解主要是指出操作中的錯(cuò)誤，并示范正規(guī)的手法，使其從最初的動(dòng)物試驗(yàn)就養(yǎng)成正規(guī)的操作手法，為以后的臨床突出技能培訓(xùn)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

隨著醫(yī)療體制改革步伐的不斷加快，作為醫(yī)學(xué)教育關(guān)鍵環(huán)節(jié)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)也進(jìn)行了深入的改革，但實(shí)習(xí)效果仍令人擔(dān)憂[3]。但醫(yī)學(xué)生的規(guī)范操作與技能訓(xùn)練是從基礎(chǔ)走向臨床的關(guān)鍵，我們認(rèn)為外科總論的實(shí)驗(yàn)課應(yīng)與臨床緊密結(jié)合，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生外科手術(shù)的無(wú)菌觀念，掌握打結(jié)和縫合操作技能，熟練完成動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，正確引導(dǎo)學(xué)生掌握外科臨床實(shí)踐的基本功，培養(yǎng)具有良好臨床技能和實(shí)踐能力的醫(yī)學(xué)生。

[1] 石彥,宋爽,靳明林,等.普通外科見(jiàn)習(xí)教學(xué)體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2004,13(1):53-54．

[2] 陳宏明,強(qiáng)華.談外科醫(yī)生的臨床實(shí)習(xí)帶教[J].中華醫(yī)院管理雜志,2001,17(5):290-291．

[3] 羅良平,劉治民.注重實(shí)踐環(huán)節(jié)搞好臨床實(shí)習(xí)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2003,5(3):56-57．

book=160,ebook=160

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.21.117

518103 深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院外一科 (陳亮清 白龍)