劉云直

心臟瓣膜病是一種常見疾病，嚴(yán)重威脅著病人的生命和生活質(zhì)量。隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期處理水平的不斷提高，越來越多的心臟瓣膜病患者接受手術(shù)治療。2006年1月～2009年1月，我院為82例心臟瓣膜病患者施行了瓣膜置換術(shù)，加強圍手術(shù)期各個環(huán)節(jié)處理，收到良好的臨床效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組共82例，男48例，女34例；年齡(57±5.6)歲。其中風(fēng)濕性心瓣膜疾病56例，心瓣膜鈣化退行性變14例，冠心病合并心瓣膜損害10例。先天性心臟病合并嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全2例，。所有病例術(shù)前均經(jīng)心血管X線攝片、心臟彩超檢查，部分病例經(jīng)造影或胸部CT檢查。術(shù)前心功能Ⅱ級31例(29.8%)，Ⅲ級35例(59.5%)，IV級16例(10.5%)。主要臨床表現(xiàn)有反復(fù)發(fā)作的勞累性呼吸困難，心悸、胸悶，夜間不能平臥，雙下肢水腫，反復(fù)多次入院治療。病程2周～12年。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均全身麻醉、氣管內(nèi)插管，建立低溫體外循環(huán)。均選擇胸部正中切口，主動脈瓣置換術(shù)采用主動脈插管，置入右房二級引流管，經(jīng)主動脈切口手術(shù);二尖瓣置換和雙瓣膜置換術(shù)采用主動脈、上下腔靜脈插管，經(jīng)主動脈根部灌注含鉀冷血心臟停搏液，經(jīng)右心房、房間隔徑路進入左心，探查二尖瓣，并行二尖瓣置換或同期行主動脈瓣置換術(shù)。合并冠狀動脈病變的患者先行冠狀動脈近心端血管吻合，再行心瓣膜置換術(shù)。全組主動脈瓣置換(AVR)+二尖瓣置換(MVR)+三尖瓣成形(TVP)6例，AVR+MVR12例，AVR23例，MVR+TVP21例，MVR17例，二尖瓣成形(MVP)3例。二尖瓣置換MVR采用2-0prolene連續(xù)或間斷縫合，盡量保留后瓣，主動脈瓣置換AVR通過主動脈根部斜切口，均采用2-0prolene間斷褥式縫合法。DeVega法行三尖瓣成形TVP，主動脈阻斷時間40～120min，平均(90±5.5)min，體外循環(huán)80～150min，平均(92±25.5)min。

2 結(jié)果

本組82例，主動脈瓣置換(AVR)+二尖瓣置換(MVR)+三尖瓣成形(TVP)6例，AVR+MVR12例，AVR23例，MVR+TVP21例，MVR17例，二尖瓣成形(MVP)3例。全部隨訪，隨訪時間1～3年。80例(97.6%)恢復(fù)出院，死亡2例(2.4%)。死因為呼吸循環(huán)衰竭。病人術(shù)后心功能(NYHA)，Ⅰ級48例(60%)，Ⅱ級17例(21.25%)，Ⅲ級13例(16.25%)，Ⅳ級2例(2.5%)，術(shù)前心功能(NYHA)Ⅱ級31例(29.8%)，Ⅲ級35例(59.5%)，IV級16例(10.5%)。術(shù)后較術(shù)前有明顯改善。

3 討論

引起心臟瓣膜病的病因繁多，其病理解剖和病理生理改變不同，主要表現(xiàn)為瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，引起血流動力學(xué)改變，久而久之導(dǎo)致心功能不全[1]。心臟瓣膜病的外科治療目的不僅要恢復(fù)心臟瓣膜的正常生理功能，而且必須具備長期的穩(wěn)定效果。人工心臟瓣膜置換手術(shù)能明顯改善病人的生活質(zhì)量和延長病人的生存期。據(jù)文獻報道，低心排、心室顫動、呼吸衰竭是瓣膜病術(shù)后早期主要并發(fā)癥[2]，術(shù)前要要強心、利尿，改善心功能后再行手術(shù)治療;術(shù)中盡量縮短主動脈阻斷和體外轉(zhuǎn)流時間，減少心肌缺血時間，降低體外循環(huán)損傷，保留瓣膜手術(shù)有利于左心功能的維持，同時可避免乳頭肌損傷致左心室破裂[3]，有利于左心室形態(tài)的恢復(fù)。本組盡量保留瓣膜。停機前應(yīng)用多巴胺及硝普鈉；出現(xiàn)尿少時，及時利尿，同時提高體外循環(huán)的灌注壓，術(shù)后注意膠體溶液的補充，適度利尿以減輕心臟負(fù)荷。術(shù)中加強心肌保護，合理糾正病變；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護，加強術(shù)后并發(fā)癥的防治。對有肺部感染的患者，及時作呼吸道分泌物的細菌培養(yǎng)加藥敏試驗，合理選用抗生素。降低心臟瓣膜病并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)死亡率。

[1]胡曉丹,王天佑,林昌錦,等.心臟術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理23例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(21):211.

[2]龍建平,盛斌,熊衛(wèi)民,等.19例風(fēng)濕性心瓣膜病巨大左心室的外科治療[J].中國醫(yī)師雜志,2005,7(3):46.

[3]徐宏耀,王平凡,梁志強,等.心瓣膜置換術(shù)的影響因素分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2009,16(4):322-324.