馮保存 陳金文

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇早期乳腺癌患者12例，所有患者均為女性，年齡32～52歲，平均45歲，其中，左側(cè)乳腺癌7例，右側(cè)乳腺癌5例，外上象限乳腺癌10例，外下象限乳腺癌1例，內(nèi)上象限乳腺癌1例，腫瘤最小約1.0cm×1.0cm×0.5cm，最大約2.0cm×2.0cm×2.5cm。腫瘤分期：N011例，N11例。組織學(xué)分類：浸潤性導(dǎo)管癌8例，浸潤性小葉癌2例，單純性癌1例，導(dǎo)管內(nèi)癌1例。

1.2 病例選擇 (1)病人自己有保乳愿望和要求；(2)腫塊小于3.0cm；(3)腫瘤位于乳暈外2.0cm以上；(4)腫瘤單發(fā)；(5)同側(cè)腋窩無明確淋巴結(jié)腫大(6)乳房相對(duì)腫瘤足夠大，手術(shù)后不會(huì)影響乳房的外觀。

1.3 手術(shù)方法 首先，在乳暈周圍注射美蘭，10min后，距瘤體外緣1.0cm處梭形切開皮膚，游離皮瓣，皮下游離至瘤體外2.0cm，梭形切除腫塊及周圍部分腺體，尖端切至乳頭下導(dǎo)管，深度達(dá)胸大肌筋膜，將切除標(biāo)本送冰凍，證實(shí)各切緣無癌殘留，在腋窩下部做一弧形切口，通過細(xì)致解剖，顯露藍(lán)染的淋巴管及淋巴結(jié)(為前哨淋巴結(jié))，切除前哨淋巴結(jié)送冰凍，如果前哨淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移，不做淋巴結(jié)清掃，如前哨淋巴結(jié)陽性，則清掃腋窩淋巴結(jié)及腋窩脂肪組織，范圍達(dá)到第三站淋巴結(jié)，術(shù)后二周行放療、化療，免疫等多種治療。

2 結(jié)果

所有患者隨訪24～36個(gè)月全部存活，無1例局部復(fù)發(fā)，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥，雙側(cè)乳房基本對(duì)稱，外形良好。

3 討論

3.1 早期乳腺癌行保乳手術(shù)的依據(jù)及手術(shù)原則

3.1.1 Fisher于上世紀(jì)80年代提出乳腺癌一開始就是一種全身性疾病，任何原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)的處理方式都不影響患者的生存率的假設(shè)為保乳手術(shù)替代根治術(shù)用于早期乳腺癌的治療提供了有力的依據(jù)。實(shí)踐證明擴(kuò)大乳腺癌手術(shù)范圍并未提高遠(yuǎn)期生存率[1]，復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院對(duì)接受手術(shù)的乳腺癌患者，根據(jù)發(fā)病年齡、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、性激素受體狀態(tài)、腫瘤大小4個(gè)變量對(duì)保乳患者和改良根治患者進(jìn)行匹配，隨訪結(jié)果，兩者局部區(qū)域復(fù)發(fā)率、總存活率、無病存活率差等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，保乳治療可以取得與改良根治同樣治療效果[2]。國內(nèi)10家三甲醫(yī)院科研課題“保乳綜合治療學(xué)中心研究結(jié)果”顯示，在3年間手術(shù)治療乳腺癌9726例中，872例行保乳手術(shù)，3589例行改良根治術(shù)，結(jié)果兩組的復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見，保乳手術(shù)在我國是可行的。

3.1.2 隨著乳腺檢查的普及，影像學(xué)診斷設(shè)備的更新和技術(shù)的提高，早期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率不斷提升為保乳手術(shù)創(chuàng)造了條件。

3.1.3 從理論上講，前哨淋巴結(jié)是乳腺淋巴結(jié)循環(huán)至腋窩首先到達(dá)的一個(gè)淋巴結(jié)，應(yīng)該最先反映腫瘤的轉(zhuǎn)移情況，如果乳腺癌向該處轉(zhuǎn)移，則癌細(xì)胞會(huì)被這一屏障暫時(shí)阻擋，其后才會(huì)向下一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，在臨床上對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行前哨淋巴結(jié)定位、活檢，并根據(jù)前哨淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移來決定是否行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，從而安全地縮小手術(shù)范圍，避免淋巴結(jié)清掃帶來的并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

3.1.4 術(shù)中做冰凍，保證切緣無癌殘留，術(shù)后輔助放療、化療及免疫等多種綜合治療，是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的保障。

3.2 目前存在的問題 早期乳腺癌保乳手術(shù)無論外觀、功能、術(shù)后并發(fā)癥等方面均優(yōu)于乳腺癌根治術(shù)，但我國保乳手術(shù)尚不足10%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家的50%～80%，分析原因：(1)我國社會(huì)輿論的支持力度不夠，醫(yī)患雙方對(duì)乳腺癌行乳房保留手術(shù)的可靠性均缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。(2)醫(yī)生在選擇治療方案時(shí)更多的考慮醫(yī)療糾紛，較難顧及治病救人的社會(huì)責(zé)任。(3)術(shù)后保駕治療措施單一且費(fèi)用高，患者難以承受。(4)患者對(duì)乳房根治術(shù)所造成的形體缺陷難以提前認(rèn)知。(5)個(gè)別患者治療效果不佳，出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)而對(duì)保乳手術(shù)給予否定。

4 結(jié)論

總之，早期乳腺癌保乳手術(shù)治療明顯優(yōu)于改良根治術(shù)及根治術(shù)，治療效果滿意，而且保持了患者形體完美，提高了生活質(zhì)量，因此保乳手術(shù)是治療早期乳腺癌的發(fā)展趨勢(shì)。

[1] 吳祥德,董守義.乳腺疾病診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:200-298.

[2] 范江,王磊.保留乳房治療早期乳腺癌回顧性隊(duì)列研究[J].中國實(shí)用外科雜志,2006,26(8):595-597.