許建

恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)(TVP)和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是臨床治療良性前列腺增生癥(BPH) 常用的行之有效的方法，但有一定的并發(fā)癥。我院2004年8月～2009年6月共收BPH556例。其中TVP267例，TURP289例，其中38例出現(xiàn)不同程度的排尿困難或尿潴留，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，年齡52～78歲，平均67歲，經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)267例，其中20例(7.5%) 術(shù)后發(fā)生排尿困難；行TURP289例，其中18例(6.2%)術(shù)后發(fā)生排尿困難。經(jīng)尿道探子探查、尿道造影、尿道鏡、B超以及尿流動(dòng)力學(xué)等檢查而確診。BPH術(shù)后排尿困難原因有：20例行恥骨上前列腺摘除術(shù)后發(fā)生排尿困難，其中膀胱頸水腫5例，膀胱頸狹窄6例，腺體殘留4例，后尿道狹窄3例，逼尿肌無力2例，18例TURP術(shù)后發(fā)生排尿困難，其中腺體殘留8例，尿道膜部狹窄4例，尿道外口狹窄4例，逼尿肌無力2例。

1.2 治療方法 尿道狹窄的患者中行尿道擴(kuò)張，用18F～24F尿道擴(kuò)張器，每周行尿道擴(kuò)張1次，4周后1例排尿恢復(fù)通暢，5例擴(kuò)張失敗者改行開放手術(shù)；21例行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)及經(jīng)尿道冷刀切開；2例行尿道外口成形術(shù)；1例神經(jīng)源性膀胱行恥骨上永久性膀胱造口；1例前列腺癌患者行雙側(cè)睪丸切除治療。

2 結(jié)果

12例腺體殘留患者中，3例為開放手術(shù)后行經(jīng)尿道電切除殘留腺體，5例為TURP術(shù)后行開放手術(shù)，摘除殘留腺體。所有患者經(jīng)手術(shù)治療后，排尿困難治愈。3例神經(jīng)源性膀胱行永久性膀胱造瘺。

3 討論

前列腺增生開放手術(shù)或TURP后尿道狹窄是臨床較常見的術(shù)后并發(fā)癥，大多患者術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后即出現(xiàn)癥狀，4～6周后癥狀明顯，表現(xiàn)為仍排尿困難或不能排尿，精神緊張。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率，開放手術(shù)為1.8%～9.3%，TURP為2.7%～6.5%[1]，主要為手術(shù)操作及手術(shù)前后處理不當(dāng)所致。

3.1 膀胱頸水腫 由于久置導(dǎo)尿管及氣囊壓迫所致。由此引起的排尿困難多于拔除尿管后出現(xiàn)，要向患者耐心解釋，解除思想負(fù)擔(dān)，必要時(shí)行1～2次尿道擴(kuò)張即可順利排尿。

3.2 膀胱頸狹窄 此為BPH行開放手術(shù)后排尿困難的主要原因[1]。本組BPH開放手術(shù)后發(fā)生排尿困難有6例為膀胱頸攣縮，主要原因有：術(shù)中膀胱頸縫縮過緊；隆起的膀胱頸后唇未作楔形切除或切除不夠，腺窩邊緣鎖邊縫合，前列腺增生部較小且伴慢性前列腺炎，術(shù)中損傷膀胱頸部，術(shù)后疤痕攣縮或合并膀胱頸纖維化，術(shù)中忽視了對(duì)膀胱頸攣縮的處理，故術(shù)后復(fù)發(fā)。處理方法：狹窄輕者行定期尿道擴(kuò)張。梗阻較重者首選經(jīng)尿道內(nèi)切開或／和經(jīng)尿道疤痕切除術(shù)。

3.3 腺體殘留 增生腺體殘留是開放手術(shù)和TURP術(shù)后再入院治療的另一主要原因。開放手術(shù)后腺體殘留的原因往往是前列腺較小，且伴有慢性炎癥或曾有前列腺藥物注射史者，因增生部分不平呈分葉狀，與周圍包膜粘連，腺體境界不清，剝離腺體破碎而殘留。本組5例開放手術(shù)后腺體殘留再手術(shù)者均與上述原因有關(guān)。筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離，與包膜粘連緊密部分的腺體最后分離，整塊取出，術(shù)中必須反復(fù)探查腺窩內(nèi)有無組織殘留。

3.4 后尿道狹窄 BPH開放手術(shù)后后尿道狹窄的原因有：處理前列腺尖部時(shí)，強(qiáng)行用力牽拉，造成膜部尿道損傷；留置的導(dǎo)尿管太粗或太細(xì)；留置導(dǎo)尿管時(shí)間太長(zhǎng)，前列腺窩內(nèi)感染，導(dǎo)致疤痕增生。本組TURP術(shù)后膜部尿道狹窄者可能與前列腺尖部術(shù)中電凝過多，電切鏡反復(fù)進(jìn)出損傷膜部尿道有關(guān)。后尿道狹窄輕者行定期尿道擴(kuò)張，梗阻嚴(yán)重者行尿道內(nèi)切開術(shù)。

3.5 神經(jīng)源性膀胱 神經(jīng)源性膀胱術(shù)后病人仍有排尿困難是逼尿肌收縮無力氣所致，本組3例患者病程長(zhǎng)，伴有糖尿病，體檢時(shí)未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)受損征象。給予吡啶斯的明等增強(qiáng)逼尿肌收縮力藥物及排尿測(cè)練等治療，效果差，最后行永久性膀胱造瘺。若術(shù)前能作尿流動(dòng)力學(xué)檢查，明確膀胱收縮乏力，而先予以膀胱造瘺，觀察逼尿肌功能，如不能恢復(fù)，則不應(yīng)行前列腺切除[2]。

根據(jù)本組BPH患者術(shù)后排尿困難原因分析，我們認(rèn)為手術(shù)操作和手術(shù)前后處理不當(dāng)是引起B(yǎng)PH術(shù)后排尿困難的主要原因。為減少此并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)有效控制感染，必要時(shí)先行引流；剝離腺體時(shí)要找到正確分離平面，剝出腺體后要仔細(xì)檢查腺體是否完整；膀胱頸后唇過高需作楔形切除；縫合頸口時(shí)不宜過緊，以2cm寬度為宜[3]；術(shù)前需行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，尤其對(duì)有長(zhǎng)期尿滯留或合并神經(jīng)系統(tǒng)病變及糖尿病者，以排除膀胱功能障礙；導(dǎo)尿管粗細(xì)要適宜，留置時(shí)間不宜過久；術(shù)后預(yù)防感染，每日清除尿道口分泌物，以減少尿道炎發(fā)生。

[1]張德元,常樂政,薛兆英,等.前列腺增生癥術(shù)后再入院原因分析[J].中華泌尿外科雜志,1995,16(6):351-353.

[2]季敬偉,張心男,汪定海,等.前列腺增生癥術(shù)后癥狀無改善的原因分析[J].臨床泌尿外科雜志,2002,15:118-119.

[3]周榮祥.恥骨上前列腺摘除術(shù)后發(fā)生排尿困難的原因與防治[J].臨床泌尿外科雜志,1993,8(4):206-207.