李 毅綜述,秦 儉審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院 400016;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科 400016)

大部分心力衰竭患者左室舒張功能異常早于收縮功能異常,其中舒張功能不全的占40%～50%,即使存在收縮功能障礙,其癥狀和預(yù)后亦主要取決于舒張功能障礙的程度。心臟超聲技術(shù)是目前臨床最廣泛用于評價(jià)左心室舒張功能的無創(chuàng)檢查技術(shù)[1]。本文就超聲技術(shù)評價(jià)左室舒張功能的研究現(xiàn)狀做一綜述。

1 頻譜多普勒超聲心動圖

1.1 二尖瓣血流頻譜(MVF)它是目前評價(jià)左室舒張功能最常用的一種方法。常用E波峰值流速(E)、A波峰值流速(A)、E/A比值、E波減速時(shí)間(DT)、A波持續(xù)時(shí)間(Ad)等描述。正常值E＞A,1.0＜E/A＜2.0,160 ms＜DT＜240 ms。臨床上常以E/A＜1.0,1.0～2.0,＞2.0作為區(qū)分二尖瓣口血流舒張?jiān)缙诠δ懿蝗?、偽正常期及限制性充盈的?biāo)準(zhǔn)。心血管疾病早期,舒張期左室心肌松弛減退,左室內(nèi)壓下降緩慢,E＜A,E/A＜1.0,DT＞240 ms;病變發(fā)展到左室順應(yīng)性降低,二尖瓣跨瓣壓差增加致左室充盈形式呈假性正常時(shí),E＞A,E/A＞1.0,160 ms＜DT＜240 ms;病變繼續(xù)進(jìn)展到限制性充盈模式時(shí),左室順應(yīng)性嚴(yán)重降低,E＞A,E/A＞2.0,DT＜160 ms,Ad＜120 ms。雖然MVF可快速評價(jià)左室舒張功能,但易受左室前后負(fù)荷、左房室間壓力階差及心肌收縮力等影響,在出現(xiàn)偽正常充盈時(shí),常需肺靜脈血流頻譜(PVF)等鑒別。

1.2 肺靜脈血流頻譜(PVF)正常肺靜脈血流頻譜由收縮期順行波峰(S波),舒張?jiān)缙陧樞胁ǚ?D波),舒張晚期逆行波峰(AR波)3部分組成。常用指標(biāo)包括S波峰值流速、D波峰值流速、S/D比值、AR波峰值流速和AR波持續(xù)時(shí)間(ARd)。正常人S波＞D波＞AR波,A R波＜35 cm/s,ARd＜Ad。左室舒張功能心肌松弛性減低時(shí),S/D＞1,A R波峰和ARd基本不變;病情到二尖瓣血流頻譜假性正常時(shí),S/D＜1;到左室限制型充盈時(shí),S/D＜l,AR波流速增大,ARd延長。譚國娟等[2]指出在限制性充盈階段,以肺靜脈血流S/D比值作為評價(jià)左室舒張功能的指標(biāo)較適宜。如聯(lián)合應(yīng)用肺靜脈血流頻譜和二尖瓣血流頻譜,則能更好地評價(jià)左室舒張功能。當(dāng)ARd超過Ad 20 ms時(shí),左室舒張末壓力增高非常明顯[3]。研究發(fā)現(xiàn)ARd/Ad＞1能更好地反映高血壓患者左室舒張功能障礙,聯(lián)合應(yīng)用E/A及ARd/Ad可鑒別二尖瓣血流頻譜假性正常。但PVF易受聲像條件、左室順應(yīng)性、左房壓等影響,臨床應(yīng)用有限。

1.3 其他指標(biāo)

1.3.1 等容舒張時(shí)間(IRT)指從主動脈瓣關(guān)閉至二尖瓣開放的時(shí)間,正常值為70 ms＜IRT＜90 ms。左室心肌主動松弛降低時(shí),IRT＞90 ms;二尖瓣血流頻譜假性正?；瘯r(shí),70 ms＜IRT＜90 ms,左室限制性充盈模式時(shí),IRT＜70 ms,但其易受到心率、主動脈壓力的影響。

1.3.2 左心室心肌松弛時(shí)間常數(shù)(Tau)反映等容舒張期左心室壓力下降的速率,不受心臟負(fù)荷和心率影響,是評價(jià)左心室松弛功能的較好指標(biāo),正常值＜40 ms。左心室松弛功能減退時(shí),Tau值增大。

1.3.3 心肌做功指數(shù)(IMP)即Tei指數(shù),以等容收縮時(shí)間(ICT)和等容舒張時(shí)間(IRT)反映左室整體功能。計(jì)算方法為IMP=(ICT+IRT)/ET(ET:射血時(shí)間)。左室舒張異?？梢鹦募∷沙诋惓?從而延長等容舒張期致Tei指數(shù)增加。Tei指數(shù)在心室收縮功能正常時(shí)能很好地反映左室舒張功能的變化。Yu等[4]用倉鼠充血性心力衰竭模型證實(shí)Tei指數(shù)可預(yù)測心力衰竭患者的預(yù)后。Patel等[5]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)Tei指數(shù)大于0.5時(shí),提示左室功能受損。

2 M型超聲心動圖

2.1 房室平面位移(AVPD)Alam等提出AVPD可評價(jià)左心室舒張功能。其方法為用M型超聲心動圖測量左心房主動收縮引起房室平面位移(A)及房室平面位移最大值(T),計(jì)算A/T比值。章仁品等[6]應(yīng)用M型超聲心動圖證實(shí)正常人A/T比值與二尖瓣血流頻譜A/E比值存在良好正相關(guān)。但本法是建立在與二尖瓣血流頻譜作對照的基礎(chǔ)上,當(dāng)左室舒張功能減退表現(xiàn)為二尖瓣血流頻譜假性正常時(shí),其評價(jià)心臟舒張功能易隨之受到影響。

2.2 舒張?jiān)缙谧笫覂?nèi)血流播散速度(FPV或Vp)它是近年采用M型彩色多普勒技術(shù)評價(jià)左室舒張功能的一項(xiàng)新指標(biāo)。正常值大于45 cm/s,心肌松弛性減退及二尖瓣血流頻譜假性正常時(shí)Vp減小。通過Vp與E/A的對比,可將其用于鑒別二尖瓣血流頻譜假性正常。Lopes等[7]通過觀察急性心肌梗死患者及時(shí)再灌注的左室舒張功能變化發(fā)現(xiàn)Vp是一個(gè)敏感及獨(dú)立的評判左室舒張功能的指標(biāo)。Matyal等[8]研究也證實(shí)了圍手術(shù)期Vp對左室舒張功能的評估可單獨(dú)預(yù)測瓣膜置換術(shù)后患者并發(fā)心力衰竭的可能性。但目前Vp尚無統(tǒng)一的測定方法,在心率超過110次/分或I度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),測值困難,仍待研究。

3 二維超聲心動圖測定左房參數(shù)

3.1 左房結(jié)構(gòu)參數(shù) 包括左心房內(nèi)徑指數(shù)(LADi)、左心房面積指數(shù)(LAAi)、左心房容積指數(shù)(LAVi)、左房舒張末內(nèi)徑與左房收縮末內(nèi)徑比值(LADd/LADs)等。研究指出LAVi與左室舒張功能分級存在良好的正相關(guān),若以LAVi≥28 mL/m2為左室舒張功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn),則敏感度91%,特異度86%;若標(biāo)準(zhǔn)提高至 LAVi≥32 mL/m2,則敏感度100%,特異度77%。Valocik等[9]研究發(fā)現(xiàn)左室舒張功能減退的患者其左房容積較正常人偏大。嚴(yán)萍萍等[10]研究表明隨左室舒張功能不全加重,LADd/LADs比值逐漸增大,若E/A＞1,LADd/LADs＞0.8應(yīng)考慮為二尖瓣血流頻譜假性正常,故LADd/LADs可簡便地鑒別左室舒張功能假性正?；?。

3.2 左房收縮功能參數(shù) 包括左房分?jǐn)?shù)縮短率(LAFS)、左房射血力(LAF)和左房灌注分?jǐn)?shù)(LAT)等。左室舒張功能降低使左室早期充盈量減少,左房必然代償性增加做功,LAFS、LAT、LAF均會增大。Vizzardi等[11]通過比較左室舒張功能減退組與對照組的 LAF,并與二尖瓣血流頻譜A/E比較,發(fā)現(xiàn)LAF在左室舒張功能減退組中明顯增大,且LAF對左室舒張功能的評價(jià)要優(yōu)于A/E比值。

4 多普勒組織成像技術(shù)(DTI)

它是將彩色多普勒用于心肌顯像,通過消除血流的高速信號,僅顯示室壁運(yùn)動的低速信號的新技術(shù)。常見有組織速度顯像(TVI)、應(yīng)變率顯像(SRI)等顯示形式。

4.1 定量組織速度成像(QTVI)它能將同一切面上不同區(qū)域心肌節(jié)段的速度曲線顯示在同一時(shí)間軸,可通過測定二尖瓣環(huán)運(yùn)動速度來評價(jià)左室舒張功能,常用指標(biāo)包括舒張?jiān)缙谛募》逯颠\(yùn)動速度(Ea)、舒張晚期心肌峰值運(yùn)動速度(Aa)和Ea/Aa比值。正常值Ea/Aa＞1,Ea＞8 cm/s。左室舒張功能減退早期,Ea降低,Aa升高;疾病發(fā)展到二尖瓣血流呈偽正常化時(shí),Ea/Aa倒置,Ea/Aa＜E/A,此時(shí)二尖瓣環(huán)DTI可用于鑒別二尖瓣血流頻譜偽正?；?。Srivastava等[12]研究顯示室間隔二尖瓣環(huán)運(yùn)動速度參數(shù)Ea比左室側(cè)壁二尖瓣環(huán)運(yùn)動速度參數(shù)Ea更具有較高的診斷價(jià)值。研究證明二尖瓣環(huán)DTI區(qū)分假性正常充盈與正常充盈的敏感度達(dá)88%,特異度67%。但譚國娟等[2]研究發(fā)現(xiàn)在二尖瓣血流E/A＞2時(shí),其敏感性反而不及肺靜脈血流,即二尖瓣環(huán)DTI適于評價(jià)輕-中度左室舒張功能異常。

研究顯示E/Ea比值與肺毛細(xì)血管楔壓之間存在良好的正相關(guān)性,故可用其來估測左室充盈壓。E/Ea＞l5,提示左室充盈壓較高;E/Ea＜8,則左室充盈壓正?；蜉^低。Bruch等[13]發(fā)現(xiàn)E/Ea比值越大,尤其是超過l5,預(yù)后越差。由于 E/Ea不受左室收縮功能影響,故可用于評估收縮功能正常的左室舒張功能。近年也有報(bào)道年齡、性別和左室質(zhì)量對E/Ea比值有一定影響[14]。

4.2 應(yīng)變率顯像技術(shù)(SRI)SRI是在DTI基礎(chǔ)上定量分析局部心肌運(yùn)動的技術(shù),可反映局部心肌的變形速率,更準(zhǔn)確地評價(jià)其收縮和舒張功能。Tanaka等[15]指出局部心肌的收縮和舒張功能是影響左室整體收縮和舒張功能的重要因素,SRI可用于評價(jià)冠心病局部心肌的收縮和舒張功能。局部心肌組織缺血、纖維化時(shí)會導(dǎo)致本身應(yīng)變率降低。Chetboul等[16]研究顯示擴(kuò)心病組在不同心臟彩超切面的應(yīng)變率均較正常組低,表明SRI技術(shù)可評價(jià)心肌舒張功能。

5 超聲背向散射積分技術(shù)(IBS)

IBS是通過組織的聲學(xué)參數(shù)定量描述正常和病理的組織特性,用于評價(jià)心肌病變的新技術(shù)。常用指標(biāo)有背向散射積分周期變異(CVIB)、背向散射最大密度(MI)、跨壁背向散射積分梯度(TGIBS)及標(biāo)化背向散射積分(%IBS)等。IBS能反映心肌組織中膠原的含量,隨患者舒張功能減退,心肌膠原含量增加,CVIB卻減小。Mizuta等[17]研究發(fā)現(xiàn)長期服用纈沙坦能增大患者的左室平均背向散射積分周期變異(ACVIB),其舒張功能可得到一定改善。Talini等[18]研究證實(shí)長期服用瑞舒伐他汀可增大高膽固醇血癥患者的CVIB,從而改善心臟舒張功能。

6 聲學(xué)定量技術(shù)(AQ)

AQ技術(shù)是基于彩色心內(nèi)膜自動邊緣描記發(fā)展起來的一種超聲新技術(shù),它根據(jù)心肌組織與血流的背向散射特性的不同而識別和實(shí)時(shí)顯示心臟面積-時(shí)間曲線、容積-時(shí)間曲線,反映心臟的收縮與舒張功能。常用舒張?jiān)缙诜逯敌氖页溆?PRFR)、舒張晚期峰值心房充盈率(PAFR)及PRFR/PAFR比值等指標(biāo)。利用AQ技術(shù)可鑒別二尖瓣血流頻譜假性正常,Gong等[19]研究運(yùn)用AQ技術(shù)發(fā)現(xiàn)服用奧美沙坦可提高高血壓患者PRFR/PAFR比值,改善其舒張功能。它具有操作簡單、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn),但也存在依賴圖像質(zhì)量、受聲窗質(zhì)量呼吸聲束發(fā)射方向影響等缺點(diǎn)。

7 彩色室壁運(yùn)動技術(shù)(CK)

CK技術(shù)是AQ技術(shù)的進(jìn)一步延伸,從血流和心肌組織整體背向散射中識別心內(nèi)膜邊界,并將心內(nèi)膜運(yùn)動軌跡按時(shí)間順序彩色編碼。常用前1/3舒張期心內(nèi)膜位移面積百分比(1/3 RFAC)作為定量評價(jià)左室局部和整體舒張功能的指標(biāo)。許玉芳等[20]研究表明隨舒張功能降低,1/3 RFAC值逐漸降低,提示CK能相對直接評價(jià)左室舒張功能。Takeda等[21]研究發(fā)現(xiàn)左室舒張功能受損的患者二尖瓣血流頻譜E/A與正常人無差別時(shí),其心肌彩色室壁運(yùn)動舒張指數(shù)(CKDI)小于正常人,表明CK技術(shù)能評價(jià)二尖瓣血流頻譜假性正?；颊呤鎻埞δ艿脑缙谧兓?。但CK技術(shù)依賴于圖像質(zhì)量,且心率快時(shí)不能明確心內(nèi)膜位移等。

8 實(shí)時(shí)三維超聲心動圖(RT-3DE)

RT-3DE是從心室整體采集數(shù)據(jù),根據(jù)心室實(shí)際幾何形狀測量及計(jì)算各項(xiàng)心功能參數(shù)。近年有學(xué)者采用左室節(jié)段容積-時(shí)間曲線(VTC)計(jì)算左室各節(jié)段最大充盈率(PFR)和最大射血率(PER)評價(jià)左室節(jié)段舒張功能,認(rèn)為RT-3DE是定量評價(jià)冠心病左室充盈率的有效方法。費(fèi)洪文等[22]研究發(fā)現(xiàn)左室松弛功能減退組及二尖瓣血流頻譜假性正常組的舒張充盈參數(shù)(PFR)均較正常組降低,表明PFR可評估早期左室舒張功能減低。但RT-3DE視野不夠大,角度太小,不能包含所有的心臟結(jié)構(gòu),不能實(shí)時(shí)評價(jià)心臟容積和功能。

9 展 望

正確評價(jià)左室舒張功能障礙及其嚴(yán)重程度對心功能不全的診斷具有重要價(jià)值。盡管目前已有多種評價(jià)左室舒張功能的超聲方法,但由于不同方法各有其局限性,因而尚無單一指標(biāo)精確反映某一時(shí)相的舒張功能狀態(tài)。進(jìn)一步發(fā)展超聲新技術(shù)以及篩選特異指標(biāo)以精確評價(jià)左室舒張功能,將為心功能不全的病情控制以及預(yù)后干預(yù)等提供有用的信息。

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